Дифференциальная диагностика тэла. Дифференциальная диагностика. "Золотым стандартом" для подтверждения диагноза ТГВ является контрастная флебография, позволяющая установить наличие, точную локализацию

Для цитирования: Новиков Ю.К. Пневмонии: сложные и нерешенные вопросы диагностики и лечения // РМЖ. 2004. №21. С. 1226

Пневмония - инфекционное поражение альвеол, сопровождающееся инфильтрацией клетками воспаления и экссудацией паренхимы, как ответ на внедрение и пролиферацию микроорганизмов, в стерильные (в норме) отделы респираторного тракта. В разделе пневмоний не рассматриваются поражения легких при инфекционных заболеваниях, относящиеся к другим нозологическим формам: чуме, брюшном тифе, туляремии и др. Если следовать приведенному определению для постановки диагноза пневмонии, то ни один из критериев диагноза не может быть объективно доказан. Ни воспаление, ни поражение альвеол. И только по косвенным данным (определение возбудителя в мокроте или нарастание титра антител в крови) можно судить об инфекционном характере поражения легких. Прямым доказательством воспаления в легочной паренхиме и выявление возбудителя возможно только при морфологическом исследовании материала, полученного при биопсии. Симптомокомплекс, включающий кашель с мокротой и/или кровохарканье, боли в грудной клетке обычно при кашле и глубоком дыхании, повышение температуры и симптомы интоксикации, не является характерным только для пневмонии, но выявляется и при ряде других заболеваний легких. Наиболее часто встречающимися являются: - рак легких; - тромбоз и эмболия легочной артерии; - туберкулез легких; - ОРВИ; - острый и инфекционное обострение бронхита; - плеврит; - бронхоэктазы; - острые формы альвеолита; - легочный микоз; - инфекционные болезни (тиф, туляремия, инфекционный гепатит и др.). Привычный алгоритм клинического мышления предусматривает решение (часто неосознанное) следующих вопросов при встрече с больным: - болен ли пациент; - если болен, то какие органы и системы вовлечены в процесс; - если поражены легкие, то каков характер поражения; - если пневмония, то какова ее этиология. Следование этому алгоритму позволяет достигать максимальной эффективности лечения. Важную роль при этом играет дифференциальная диагностика.

Дифференциальная диагностика при пневмониях Клинико-анамнестические критерии

Рак легких

Принадлежность к группе риска: - мужчины старше 40 лет; - курильщики; - страдающиехроническим бронхитом; - имеющие раковое заболевание в анамнезе; - имеющие семейный раковый анамнез. Типичная картина анамнеза, помимо принадлежности к группе риска, включает в себя постепенное начало заболевания, когда появляются и нарастают симптомы интоксикации, обтурации бронха, распространения опухоли: слабость, нарастающая утомляемость, со временем и потеря веса, динамика кашлевого синдрома - от сухого надсадного малопродуктивного кашля, кашля со слизистой или слизисто-гнойной мокротой с прожилками крови до мокроты типа «малинового желе», кровохарканья, рецидивирующего воспаления в одних и тех же участках легкого, рецидивирующего плеврита, симптомов сдавления верхней полой вены. Внелегочные симптомы рака легкого: неукротимый зуд кожи, ихтиоз, «барабанные» пальцы, прогрессирующая деменция, миопатический синдром, синдром Иценко-Кушинга. Следует подчеркнуть, что несмотря на тщательное клиническое обследование не удается выявить постепенное начало болезни и в 65% случаев начало расценивается как острое - в виде ракового пневмонита, параканкрозной пневмонии, а по сути, ателектаз-пневмонии в зоне обтурированного бронха.

Туберкулез легких

Контакт с больным туберкулезом. Чаще, даже при видимом остром начале, прослеживается постепенное нарастание клинической симптоматики. . Относительно легко переносимая интоксикация по сравнению с подобным объемом поражения легочной ткани другой этиологии. . Скудная физикальная симптоматика, несоответствующая значительным R-логическим изменениям. . Сухой кашель, чаще слизистая, чем гнойная, мокрота. . Изолированный плеврит, особенно в молодом возрасте.

Инфарктная пневмония при ТЭЛА и тромбозе легочной артерии Поражение вен нижних конечностей и таза в анамнезе. Чаще эмбологенный тромбоз локализуется в подколенном (20%), илиокавальном сегментах. Вены верхних конечностей (8%) и полости сердца (2%) - менее значимы, как причины ТЭЛА. Следует отметить, что только в 40% клиника тромбоза вен предшествует ТЭЛА. Развитию симптомокомплекса пневмонии (кашель, кровохарканье, интоксикация) предшествуют одышка и боли в груди, степень выраженностикоторых зависит от калибра пораженного сосуда легких. При ТЭЛА не должно смущать наличие эмболии по большому кругу, так как через незаращенное овальное окно при изменившейся гемодинамике эмболы попадают в большой круг.

Боли при ТЭЛА:

Стенокардитические, инфарктные при сопутствующем поражении венечных артерий; - распирающие при повышении давления в легочной артерии; - плевральные при развитии инфарктной пневмонии с плевритом; - в правом подреберье (абдоминальные) из-за острой недостаточности кровообращения и растяжения Глиссоновой капсулы печени.

Одышка при ТЭЛА:

Внезапная; - не связанная с физической нагрузкой; - нехаратерно положение ортопноэ; - поверхностное дыхание.

Кровохарканье при ТЭЛА:

На вторые-третьи сутки после развития инфарктной пневмонии.

Физикальная симптоматика:

Хрипы, притупления, повышение температуры тела, интоксикация, акцент второго тона на легочной артерии, набухание шейных вен - не имеют специфических, характерных только для ТЭЛА черт и являются поздними признаками. Следует отметить, что все симптомы, связанные с повышением давления в легочной артерии, встречаются только при массивной ТЭЛА (50% поражения сосудов).

Фиброзирующий альвеолит

Постепенное, но неуклонное прогрессирование одышки, характерное для интерстициального поражения, не вызывает трудности в плане дифференциальной диагностики с пневмонией. Острая форма (десквамативная пневмония Либова, синдром Хаман-Рича) достоверных клинических отличий от бактериальной пневмонии не имеет. Чаще всего после неуспешного лечения антибиотиками назначение стероидов с выраженным положительным эффектом позволяет предположить, а затем с помощью объективных методов обследования доказать диагноз альвеолита.

При аллергическом экзогенном альвеолите:

Прослеживается связь с аллергеном; - отмечается эффект элиминации; - положительный эффект от лечения кортикостероидами.

При токсическом фиброзирующем альвеолите:

Связь с токсическим агентом (лекарства, производственные воздействия токсических веществ).

Грипп и ОРВИ

Главным отличием от пневмонии является отсутствие поражения паренхимы легких и соответственно - отсутствие локальной физикальной симптоматики. Симптомы кашля и интоксикации не являются специфичными. Следует иметь в виду, что ОРВИ, грипп осложняются присоединившейся пневмонией. Физикальная симптоматика зависит в этом случае от размеровпневмонического очага и глубины его расположения от поверхности грудной клетки. Часто только лабораторные и рентгенологические методы позволяют выявить пневмонию (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, повышение СОЭ, инфильтративной тени, бактерилогическое исследование мокроты).

Бронхит и бронхоэктазы

При бронхите отсутствует симптоматика локального поражения легких (влажные хрипы, притупления, усиление голосового дрожания). В меньшей степени, чем при пневмонии, выражены симптомы интоксикации. Одышка при обструктивном бронхите - неспецифический симптом, так как до 80% случаев пневмонии сопровождаются обструктивными изменениями на ФВД. Окончательный диагноз устанавливается после лабораторно-инструментального обследования. При дизонтогенетических бронхоэктазах - анамнез прослеживается чаще с детства. При приобретенных - анамнез перенесенной пневмонии, туберкулеза. Разнообразная физикальная симптоматика (хрипы свистящие, влажные, звонкие, мелко-крупно пузырчатые, притупления и др.) зависит от распространенности процесса и фазы воспаления. Кашель, количество мокроты не могут служить объективными симптомами постановки диагноза.

Наследственно-детерминированные болезни легких

Нарушение основных механизмов защиты (мукоцилиарного транспорта при муковисцидозе и цилиарной недостаточности, иммунной защиты при дефиците иммуноглобулина, особенно иммуноглобулина А, Т-клеточном дефиците, патологии со стороны макрофагов) приводит к поражению легких и бронхов, проявляющихся в основном клиникой рецидивирующего воспаления в бронхо-легочной системе (бронхит, приобретенные бронхоэктазы, пневмония). И только лабораторно-инструментальное обследование позволяет выявить первопричину неспецифических клинических симптомов.

Данные объективных методов обследования

Туберкулез легких

Рентгенография В зависимости от формы туберкулеза - очаговая тень, инфильтрат, инфильтрат с распадом, кавернозный туберкулез - характерна дорожка к корню и увеличение лимфатических узлов корня, старые очаги (петрификаты), с локализацией чаще в I-III и VI сегментах. Томография, включая и компьютерную Уточнение числа, величины полостей, их стенок, проходимости бронхов, состояние лимфоузлов корня и средостения. Анализ мокроты - лимфоциты, эритроциты (при кровохарканье) Микроскопия - туберкулезные палочки Посев мокроты - туберкулезные палочки ФБС - рубцы, свищи, бугорки при поражении бронхов Биопсия - туберкулезная (казеозная) гранулема Анализ крови Анемия - тяжелые формы, лейкоцитоз, лимфоцитоз, повышение СОЭ Анализ крови биохимический Диспротеинемия, гипоальбуминемия при тяжелых формах, гипопротеинемия Анализ мочи Неспецифические изменения - белок, лейкоциты При поражении почек высевание туберкулезной палочки. Рак легких Рентгенография Уменьшение воздушности легочной ткани, ателектаз, инфильтраты, очаговые образования. Томография, включая компьютерную Сужение бронха или его полная обтурация, увеличение лимфоузлов корня. ФБС - сужение бронха, плюс ткань Лаваж - атипичные клетки Биопсия - опухолевая ткань, клетки УЗИ - поиск метастазов или основной опухоли, если метастазы в легких (печень, почки, поджелудочная железа) Изотопные исследования - поиск метастазов (печень кости) или опухоли, если метастазы в легких. Фиброзирующие авльвеолиты Рентгенография Диссеминация в средних и нижних отделах, «матовое стекло», интерстициальный фиброз, «сотовое легкое» Компьютерная томография - уточнение патологии ФБС - неспецифические воспалительные изменения Лаваж - нейтрофилез - ИФА, лимфоцитоз - ЭАА Биопсия - десквамация, экссудация (альвеолит), бронхиолит, артериит - ИФА, гранулемы при ЭАА, артериит при ТФА, утолщение базальной мембраны, боди-тест - рестриктивные изменения, нарушение диффузии. Иммунология Повышение IgG - ИФА, повышение ревматоидного фактора - ИФА, повышение противолегочных антител - ИФА, повышение IgE - ЭАА, повышение муцин-антигена.

Врожденная патология

Рентгенография см. бронхит Иммунология Дефицит IgA или другого Ig, дефицит Т-клеток, дефицит макрофагальный Анализ пота - повышение хлоридов Генетические исследования - выявление гена муковисцидоза.

ОРВИ и грипп

Рентгенография - норма ЛОР - ларингит, фарингит, ринит Анализ мокроты - нейтрофилы, цилиндрический эпителий Анализ крови - лимфоцитоз.

Бронхоэктазы

Рентгенография Усиление, деформация легочного рисунка в зависимости от распространенности. Ячеистость легочного рисунка в поздних стадиях. Томография Расширение и деформация бронхов (мешотчатое, циллиндрическое) ФБС - косвенные признаки бронхоэктазов и бронхита Лаваж - макрофаги, нейтрофилы, бактерии Мокрота - та же Посев мокроты - пневмотропные возбудители, чаще Гр+ и Гр- флора, в титрах > 10 КОЕ/мл Бронхография - бронхоэктазы мешотчатые, цилиндрические Анализ крови - неспецифическое воспаление Биохимический анализ крови - в зависимости от тяжести и длительности: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, дисгаммаглобулинемия. Анализ мочи - неспецифические изменения При длительном течении - изменения для амилоидоза нефротического синдрома.

Бронхит

Рентгенография Усиление легочного рисунка Томография - то же ФБС - гиперемия, отек слизистой, мокрота. Диффузное поражение. Лаваж - нейтрофилы, макрофаги Биопсия - метаплазия при хроническом бронхите Посев мокроты - неспецифический подсчет КОЭ/мл неспецифической флоры Анализ мокроты - макрофаги, нейтрофилы Серология - повышение титров антител к пневмотропным возбудителям ФВД - обструктивный тип Иммунология - различные варианты иммунологической, вторичной недостаточности.

ТЭЛА

Рентгенограмма Инфильтративные тени, не имеющие специфики Томограмма Не несет дополнительной информации для диагноза ТЭЛА ФБС - противопоказана ЭКГ - симптомы перегрузки при массивной ТЭЛА (более 50% сосудов) SI QIII (отр.) Т в V 1 V 2 Перфузионное сканирование легких Очаговое уменьшение накопления изотопа - 100% достоверность диагноза при отсутствии изменений на R-грамме. 15% ошибок при раке, туберкулезе, абсцессе. Ангиопульмонография Дефект наполнения сосудов, обрыв или обеднение сосудов, запаздывание фаз наполнения - признаки Вестермарка. Допплерография вен Поиск эмбологенного тромбоза Флебография - то же Анализ крови Анемия при массивном поражении, лейкоцитоз, сдвиг влево, повышение СОЭ Биохимический анализ крови Билирубинемия при массивном поражении Анализ мочи Неспецифические изменения, белок, лейкоциты, олиго-анурия - при шоке.

Клинические критерии пневмонии

Больные предъявляют жалобы: - на кашель сухой или с мокротой, кровохарканье, боль в грудной клетке; - лихорадку выше 38°, интоксикацию. Физикальные данные Крепитация, мелкопузырчатые хрипы, притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания. Объективные критерии диагноза Для определения диагноза назначаются следующие исследования: - рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях показана при неполном наборе клинических симптомов; - микробиологическое исследование: окраска мазка по Граму, посев мокроты с количественным определением КОЕ/мл и чувствительности к антибиотикам; - клинический анализ крови. Перечисленные методы достаточны для диагностики пневмоний на амбулаторном этапе и при неосложненном типичном течении пневмонии в стационаре.

Дополнительные методы исследования

Рентгенотомография, компьютерная томография назначаются при поражении верхних долей, лимфатических узлов, средостения, уменьшении объема доли, подозрении на абсцедирование при неэффективности адекватной антибактериальной терапии. Микробиологическое исследование мокроты, плевральной жидкости, мочи и крови, включая и микологическое исследование, целесообразно при продолжающемся лихорадочном состоянии, подозрении на сепсис, туберкулез, суперинфекцию, СПИД. Серологическое исследование - определение антител к грибкам, микоплазме, хламидии и легионелле, цитомегаловирусу - показано при нетипичном течении пневмонии в группе риска у алкоголиков, наркоманов, при иммунодефиците (включая СПИД), у стариков. Биохимическое исследование крови назначается при тяжелом течении пневмонии с проявлениями почечной, печеночной недостаточности, у больных, имеющих хронические заболевания, декомпенсации сахарного диабета. Цито- и гистологическое исследования проводятся в группе риска по раку легких у курильщиков после 40 лет, у больных с хроническим бронхитом и раковым семейным анамнезом. Бронхологическое исследование: диагностическая бронхоскопия проводится при отсутствии эффекта от адекватной терапии пневмонии, при подозрении на рак легких в группе риска, наличии инородного тела, в том числе и при аспирации у больных с потерей сознания, при необходимости биопсии. Лечебная бронхоскопия выполняется при абсцедировании для обеспечения дренажа. Ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости проводится при подозрении на сепсис, бактериальный эндокардит. Изотопное сканирование легких и ангиопульмонография показаны при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА). Дополнительные методы, включенные в план обследования, собственно, и позволяют провести дифференциальную диагностику и проводятся в стационаре, куда больной госпитализируется в зависимости от тяжести состояния и/или при нетипичном течении заболевания, требующем проведения диагностического поиска.

Определение степени тяжести пневмонии является одним из ключевых моментов при постановке диагноза и стоит перед врачом на первом месте после определения нозологической формы. Последующие действия (определение показаний для госпитализации, в какое отделение) зависят от тяжести состояния.

Критерии для госпитализации

Госпитализация больных с пневмонией показана при наличии следующих факторов: - возраст старше 70 лет; - сопутствующие хронические заболевания (хроническая обструктивная болезнь легких, застойная сердечная недостаточность, хронические гепатиты, хронические нефриты, сахарный диабет, алкоголизм или токсикомания, иммунодефициты); - неэффективное амбулаторное лечение в течение трех дней; - спутанность или снижение сознания; - возможная аспирация; - число дыханий более 30 в минуту; - нестабильная гемодинамика; - септический шок; - инфекционные метастазы; - многодолевое поражение; - экссудативный плеврит; - абсцедирование; - лейкопения менее 4000/мл или лейкоцитоз более 20 000; - анемия: гемоглобин менее 9 г/мл; - почечная недостаточность (мочевина более 7 ммоль); - социальные показания.

Показания для проведения интенсивной терапии - Дыхательная недостаточность - РО2/FiO2 <250 (<200 при ХОБЛ), признаки утомления диафрагмы, необходимость в механической вентиляции; - Недостаточность кровообращения - шок (систолическое АД<90 мм рт.ст., диастолическое АД<60 мм рт.ст.), необходимость введения вазоконстрикторов чаще, чем через 4 часа, диурез < 20 мл/ч; - Острая почечная недостаточность и необходимость диализа; - Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания; - Менингит; - Кома.

Антибактериальная терапия

Лактамные антибиотики

У большинства? -лактамных препаратов концентрация в паренхиме легкого меньше, чем в крови. Почти все препараты поступают в мокроту в концентрации, намного меньшей, чем в слизистой бронхов. При этом многие возбудители респираторных заболеваний (H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus spp. ) находятся именно в просвете бронхов или в слизистой оболочке, поэтому для успешного лечения требуются большие дозы препаратов. У? -лактамных препаратов концентрация в жидкости, покрывающей эпителий нижних дыхательных путей, больше, чем в мокроте, бронхиальном секрете. Однако после того как концентрация? -лактамного препарата превысит величину МИК возбудителя, дальнейшее увеличение концентрации теряет смысл, поскольку эффективность этих препаратов зависит в основном от времени, в течение которого концентрация антибиотика превышает МИК. ? -лактамные средства в высоких дозахсохраняют свою эффективность в отношении пневмококков с промежуточной чувствительностью в отличие от макролидов и фторхинолонов.

Макролиды Макролиды обладают высокой липофильностью, что обеспечивает их высокую концентрацию в тканях и жидкостях респираторного тракта. Благодаря высокой способности к диффузии они лучше накапливаются в ткани легкого, достигая там более высоких концентраций, чем в плазме.

Азитромицин (Хемомицин) обладает примерно такими же свойствами, при этом его концентрация в сыворотке обычно определяется с трудом, а в ткани легкого сохраняется на очень высоком уровне в течение 48-96 ч после однократного введения. В общем случае концентрация новых макролидов в слизистой бронха в 5-30 раз превышает сывороточную. Макролиды лучше проникают в клетки эпителия, чем в жидкость на поверхности эпителия. Азитромицин после однократного перорального назначения в дозе 500 мг достигает в выстилающей эпителий жидкости концентрации в 17,5 раз большей, чем МПК90 для S. Pneumoniae . Для борьбы с внутриклеточными возбудителями (Legionella spp., C. pneumoniae ) особое значение имеет концентрация, которой антибактериальные средства достигают в альвеолярных макрофагах. В то время как высокоионизированные? -лактамные препараты практически не проникают внутриклеточно, макролиды способны накапливаться в макрофагах в концентрации, которая во много раз превышает их концентрацию во внеклеточном пространстве.

Фторхинолоны Фторхинолоны накапливаются в слизистой бронхов примерно в той же концентрации, что и в плазме. Концентрация фторхинолонов в эпителиальной жидкости очень высока. Эффективность препаратов этой группы определяется как продолжительностью действия, так и концентрацией. С середины 90-х годов респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, спарфлоксацин) заняли прочное место в алгоритмах выбора антибиотика (АБП), построенных на принципах доказательной медицины (рекомендации Общества инфекционных болезней, США, 1998 г.; руководство Американского торакального общества, 2001 г.; рекомендации Британского торакального общества, 2001 г.) Но наряду с этим приходится констатировать, что стоимость респираторных фторхинолонов существенно выше стоимости АБП, применяемых в рутинной практике. Кроме того, сохраняется запрет на использование препаратов этой группы для лечения детей и беременных.

Аминогликозиды Аминогликозиды демонстрируют примерно одинаковую тканевую и плазменную концентрации. При сравнении на биологической модели концентрации гентамицина в бронхиальном секрете при внутримышечном многократном, внутримышечном однократном и внутривенном болюсном введении концентрация гентамицина в бронхах достигала уровня МПК только при внутривенном болюсном введении. Аминогликозиды медленно накапливаются в макрофагах (в рибосомах), но при этом он теряет свою активность. При исследовании ванкомицина было показано, что этот антибиотик в жидкости, покрывающей эпителий нижних дыхательных путей, достигает величины МПК90 для большинства Гр + -возбудителей респираторных инфекций. При проведении эмпирической антибактериальной терапии представляется рациональным использовать комбинации лекарственных средств, что обеспечивает усиление антимикробного эффекта и позволяет бороться с более широким спектром потенциальных возбудителей. Следует отметить, что существующее мнение о недопустимости сочетания препаратов с бактериостатическим и бактерицидным действием пересмотрено в отношении комбинаций макролидов с цефалоспоринами. В таблицах 1-3 представлен подход к выбору антибиотика в различных клинических ситуациях в зависимости от возраста и состояния пациента, степени тяжести пневмонии.

Литература
1. Чучалин А.Г. Пневмонии. - М., 2002.
2. A pragmatice guidlines for the managemant of community acquired
pneumonia in adults (in Process Citation). Clin. Inf. Dis. - 2000.
- Vol.31. - P.347.
3. Bartlett J. Management of Respiratory Tract Infections. -
Lippincott W. et Wilkins, 2001.
4. Brevis R.A.L. Lecture notes on respiratory diseases. - Blackwell
scientific publications, 1985.
5. Empiric Treatment of Community-acquired Pneumonia: ATS and IDSA
Guidelines.American Thorac. Soc. - 2001.
6. Fein А. et al. Diagnosis and management of pneumonia and other
respiratory infections. - Professional Communications inc., 1999.
7. Inglis T.J.J. Clinical Мicrobiology. - Churchil Livingston,1997.
8. Management of adult community-acquired lower respiratory tract
infections. Erohtan Study on Community Acquired Pneumonia (ESOCAP)
committee / Chairmen: Huchon G., Woodhead M. - 1999.
9. Mandel L.A. Community-acquired pneumonia. Etiology, epidemiology
and treatment. Chest. - 1995. - Vol.81. - P. 357.
10. Pneumonia. Ed. by A. Torres and M.Woodhead. - Eropian Respiratory
Monograph., 1997
11.Pulmonary Differential Diagnosis. Harold Zaskon. W.B.Saunders,
2000.
12. Bartlett JG, Gorbach SL, Tally FP, et al. Bacteriology and treatment
of primary lung abscess. Am Rev Respir Dis. 1974;109:510-518.
13. Huxley EJ, Viroslav J, Gray WR, et al. Pharyngeal aspiration in
normal adults and patients with depressed consciousness. Am J Med.
1978;64:564-568.
14. Driks MR, Craven DE, Celli BR, et al. Nosocomial pneumonia in
intubated patients given sucralfate as compared with antacids or histamine
type 2 blockers. N Engl J Med. 1987;317:1376-1382.
15. Tryba M. Risk of acute stress bleeding and nosocomial pneumonia
in ventilated intensive care unit patients: Sucralfate versus
antacids. Am J Med. 1987;83(Suppl 3B):117-124.
16. Bartlett JG, Finegold SM. Anaerobic infections of the lung and
pleural space. Am Rev Respir Dis. 1974;110:56-77.
17. Finegold SM. Anaerobic Bacteria in Human Disease. New York:
Academic Press; 1977.
18. Bartlett JG, Finegold SM. Anaerobic pleuropulmonary infections.
Medicine (Baltimore). 1972;51:413-450.

Для цитирования: Шилов А.М., Мельник М.В., Санодзе И.Д., Сиротина И.Л. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии: патофизиология, клиника, диагностика, лечение // РМЖ. 2003. №9. С. 530

ММА имени И.М. Сеченова

Т ромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - острая окклюзия тромбом или эмболом ствола, одной или нескольких ветвей легочной артерии. ТЭЛА - составная часть синдрома тромбоза системы верхней и нижней полых вен (чаще тромбоза вен малого таза и глубоких вен нижних конечностей), поэтому в зарубежной практике эти два заболевания объединяют под общим названием - «венозный тромбоэмболизм» .

ТЭЛА - интернациональная проблема практической медицины: в структуре летальности от сердечно-сосудистых заболеваний она занимает третье место после инфаркта миокарда (ИМ) и инсульта. В экономически развитых странах 0,1% населения ежегодно погибает от ТЭЛА . Диагностика ТЭЛА - трудная задача для практикующих врачей в связи с тем, что клиническая картина ассоциируется с обострением основного заболевания (ИБС, ХСН, ХЗЛ) или является одним из осложнений онкологических заболеваний, травм, обширных хирургических вмешательств, а специфические методы диагностики, такие как ангиопульмонография, сцинтиграфия, перфузионно-вентиляционные исследования с изотопами, спиральная компьютерная и магнито-резонансная томография, осуществимы в единичных научно-медицинских центрах. При жизни диагноз ТЭЛА устанавливается менее чем в 70% наблюдений. Летальность среди пациентов без патогенетической терапии, по данным различных авторов, составляет 40% и более, при массивной тромбоэмболии достигает 70%, а при своевременно начатой терапии колеблется от 2 до 8% .

Эпидемиология . В европейских странах, в частности, во Франции, ТЭЛА регистрируется до 100000 случаев, в Англии и Шотландии с ТЭЛА госпитализируется 65000, а в Италии - 60000 пациентов ежегодно . В США в год выявляют до 150000 больных, переносящих ТЭЛА, как осложнение различных заболеваний. Среди госпитализированных пациентов 70% приходится на долю терапевтических больных . По данным Фрамингемского исследования, ТЭЛА составляет 15,6% от всей внутригоспитальной летальности, причем на хирургических больных приходилось 18%, а 82% составили больные с терапевтической патологией .

Planes A. с сотрудниками (1996) указывают, что ТЭЛА является причиной 5% летальных исходов после общехирургических и 23,7% - после ортопедических операций. Легочная эмболия занимает одно из ведущих мест в акушерской практике: смертность от этого осложнения колеблется от 1,5 до 2,7% на 10000 родов, а в структуре материнской смертности составляет 2,8-9,2% .

Подобный разброс эпидемиологических данных обусловлен отсутствием точной статистики распространенности ТЭЛА, что объясняется объективными причинами:

почти в 50% случаев эпизоды ТЭЛА остаются незамеченными;
в большинстве случаев при аутопсии только тщательное исследование легочных артерий позволяет обнаружить тромбы или остаточные признаки перенесенной ТЭЛА;
клиническая симптоматика ТЭЛА во многих случаях схожа с заболеваниями легких и сердечно-сосудистой системы;
инструментальные методы обследования больных с ТЭЛА, имеющие высокую диагностическую специфичность, доступны узкому кругу медицинских учреждений.

Этиология . Принципиально венозный тромбоз любой локализации может осложниться развитием ТЭЛА. Наиболее эмболоопасной его локализацией является бассейн нижней полой вены, с которым связано около 90% всех ТЭЛА . Чаще всего первичный тромб находится в илиокавальных сегментах или проксимальных отделах вен нижних конечностей (подколенно-бедренный сегмент) . Подобная локализация венозного тромбоза осложняется ТЭЛА в 50% случаев. Венозный тромбоз с локализацией в дистальных отделах глубоких вен нижних конечностей (голень) осложняется ТЭЛА от 1до 5% .

В последнее время появились сообщения об учащении случаев ТЭЛА из бассейна верхней полой вены (до3,5%) в результате постановки венозных катетеров в отделениях реанимации и блоках интенсивной терапии .

Значительно реже к ТЭЛА приводят тромбы с локализацией в правом предсердии при условии его дилатации или мерцательной аритмии.

Патогенез тромбоза вен определяется триадой Вирхова: 1 - повреждение эндотелия (чаще воспаление - флебит); 2 - замедление венозного кровотока; 3 - гиперкоагуляционный синдром. Факторы, определяющие реализацию триады Вирхова, представлены в таблице 1.

Наиболее опасными для развития ТЭЛА являются «флотирующие тромбы», имеющие точку фиксации в дистальном отделе венозного русла; остальная его часть расположена свободно и на всем протяжении не связана со стенками вены, причем их протяженность может колебаться от 5 до 20 см. «Флотирующий тромб» обычно формируется в венах меньшего калибра, и процесс тромбообразования распространяется проксимально в более крупные: из глубоких вен голени - в подколенную вену, затем в глубокую и общую бедренную артерию, из внутренней - в общую подвздошную, из общей подвздошной - в нижнюю полую вену .

Размеры тромбоэмболов определяют их локализацию в сосудах легочной артерии, обычно они фиксируются в местах деления сосудов легкого. По данным различных авторов, эмболизация ствола и главных ветвей легочной артерии имеет место в 50%, долевых и сегментарных - в 22%, мелких ветвей - в 30% случаев (рис. 1). Одновременное поражение артерий обоих легких достигает 65% из всех случаев ТЭЛА, в 20% - поражается только правое, в 10% - только левое легкое, нижние доли поражаются в 4 раза чаще, чем верхние доли .

Рис.1 Частота локализации тромбоэмболов в системе легочной артерии

Патогенез клинических проявлений при ТЭЛА . При возникновении ТЭЛА имеют место два механизма патологического процесса: «механическая» обструкция сосудистого русла и гуморальные нарушения, возникающие в результате выброса биологически активных субстанций.

Обширная тромбоэмболическая обструкция артериального русла легких (уменьшение общей площади просвета артериального русла на 40-50%, что соответствует включению в патологический процесс 2-3 ветвей легочной артерии) увеличивает общее легочное сосудистое сопротивление (ОЛСС), препятствующее выбросу крови из правого желудочка, уменьшает наполнение левого желудочка, что суммарно приводит к снижению минутного объема (МО) крови и падению АД .

ОЛСС увеличивается и за счет вазоконстрикции в результате высвобождения биологически активных веществ из агрегатов тромбоцитов в тромбе (тромбоксаны, гистамин, серотонин), это подтверждается данными клинических и экспериментальных наблюдений . При диагностическом зондировании или мониторировании центральной гемодинамики (ЦГ) у больных инфарктом миокарда (ИМ) после введения катетера (зонд Swan-Ganz), который по диаметру сопоставим с размерами тромбэмболов, в правые отделы сердца и систему легочной артерии до сегментарных сосудов, клиники ТЭЛА не наблюдается. В эксперименте при инфузии сыворотки крови животных, переносящих ТЭЛА, здоровым животным зарегистрированы гемодинамические и клинические признаки, характерные для ТЭЛА.

В результате окклюзии ветвей легочной артерии появляются неперфузируемые, но вентилируемые участки легочной ткани - «мертвое пространство» , манифистируемое увеличением вентиляционно-перфузионного отношения > 1 (в норме V/Q = 1). Выброс биологически активных веществ способствует локальной бронхообструкции в зоне поражения, с последующим снижением выработки альвеолярного сурфактанта и развитию ателектаза легочной ткани, который появляется на 2-е сутки после прекращения легочного кровотока.

Увеличение ОЛСС сопровождается развитием легочной гипертензии , открытием бронхолегочных шунтов и увеличением сброса крови справа - налево . Возникшая артериальная гипоксемия может усугубляться сбросом крови справа - налево на уровне предсердий через овальное окно в результате повышения давления в правом желудочке и предсердии.

Снижение доставки кислорода к легочной ткани через систему легочных, бронхиальных артерий и воздухоносных путей может явиться причиной развития инфаркта легкого .

Классификация ТЭЛА . Европейским кардиологическим обществом предложено классифицировать ТЭЛА по объему поражения легочных сосудов (массивная и немассивная), по остроте развития патологического процесса (острая, подострая и хроническая рецидивирующая) .

ТЭЛА расценивается, как массивная , если у пациентов развиваются явления кардиогенного шока или гипотония (не связанная с гиповолемией, сепсисом, аритмией).

Немассивная ТЭЛА диагностируется у пациентов с относительно стабильной гемодинамикой без выраженных признаков правожелудочковой недостаточности.

По клинической симптоматике ряд авторов выделяют три варианта ТЭЛА:

1. «Инфарктная пневмония» (соответствует тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии) - манифестирует остро возникшей одышкой, усугубляющейся при переходе пациента в вертикальное положение, кровохарканьем, тахикардией, периферическими болями в грудной клетке (место поражения легкого) в результате вовлечения в патологический процесс плевры.

2. «Острое легочное сердце» (соответствует тромбоэмболии крупных ветвей легочной артерии) - внезапно возникшая одышка, кардиогенный шок или гипотензия, загрудинная стенокардитическая боль.

3. «Немотивированная одышка» (соответствует рецидивирующей ТЭЛА мелких ветвей) - эпизоды внезапно возникшей, быстро проходящей одышки, которые после некоторого времени могут проявиться клиникой хронического легочного сердца. У пациентов с таким течением заболевания в анамнезе обычно отсутствуют хронические кардио-пульмональные заболевания, а развитие хронического легочного сердца является следствием кумуляции предшествующих эпизодов ТЭЛА .

Клинические признаки тромбоэмболии . Клиническая картина ТЭЛА определяется объемом поражения легочных артерий и преэмболическим кардио-пульмональным статусом пациента (ХСН, ХНЗЛ). Частота (в %) основных жалоб пациентов при ТЭЛА, по данным различных авторов , представлена в таблице 2.

Внезапно возникшая одышка - наиболее частая жалоба при ТЭЛА, усиливающаяся при переходе пациента в положение сидя или стоя, когда уменьшается приток крови к правым отделам сердца. При наличии блока кровотока в легком уменьшается наполнение левого желудочка, что способствует снижению МО и падению АД. При СН одышка уменьшается при ортопозиции пациента, а при пневмонии или ХНЗЛ она не меняется при изменении положения больного.

Периферическая боль в грудной клетке при ТЭЛА, наиболее характерная для поражения мелких ветвей легочной артерии, обусловлена включением в воспалительный процесс висцеральных листков плевры. Боль в правом подреберье свидетельствует об остром увеличении печени и растяжении Глиссоновой капсулы. Загрудинная стенокардитическая боль характерна для эмболии крупных ветвей легочной артерии, возникает в результате острого расширения правых отделов сердца, приводящего к сдавлению коронарных артерий между перикардом и расширенными правыми отделами сердца. Наиболее часто загрудинная боль имеет место у пациентов ИБС, переносящих ТЭЛА.

Кровохарканье при инфарктной пневмонии в результате ТЭЛА в виде кровяных полосок в мокроте отличается от кровохарканья при стенозе митрального клапана - кровяная мокрота.

Физикальные признаки (%) ТЭЛА представлены в таблице 3.

Усиление II тона над легочной артерией и появление систолического ритма галопа при ТЭЛА свидетельствуют о повышении давления в системе легочной артерии и гиперфункции правого желудочка.

Тахипноэ при ТЭЛА чаще всего превышает 20 дыхательных движений в 1 мин. и характеризуется стойкостью и поверхностным характером дыхания.

Уровень тахикардии при ТЭЛА находится в прямой зависимости от размеров поражения сосудов, выраженности нарушений центральной гемодинамики, дыхательной и циркуляторной гипоксемии.

Повышенная потливость имеет место в 34% случаев среди пациентов преимущественно с массивной ТЭЛА, является следствием повышенной симпатической активности, сопровождающейся чувством тревоги и кардиопульмональным дистрессом.

Основные принципы диагностики ТЭЛА . При подозрении ТЭЛА на основе жалоб больного и оценки факторов риска венозного тромбоза необходимо провести рутинные методы инструментального обследования: ЭКГ, рентгенографию, ЭхоКГ, клинический и биохимический анализы крови.

M.Rodger и P.S. Wells (2001) предложили предварительную балльную оценку вероятности ТЭЛА :

Наличие клинических симптомов тромбоза глубоких вен конечностей - 3 балла;

При проведении дифференциальной диагностики ТЭЛА наиболее вероятна - 3 балла;

Вынужденный постельный режим на протяжении последних 3-5 дней - 1,5 балла;

ТЭЛА в анамнезе - 1,5 балла;

Кровохарканье - 1 балл;

Онкопроцесс - 1 балл.

К низкой вероятности наличия ТЭЛА относятся пациенты с суммой < 2-х баллов, к умеренной - от 2 до 6 баллов, к высокой - более 6 баллов.

ЭКГ признаки ТЭЛА (рис. 2А): в 60-70% случаев на ЭКГ регистрируется появление «триады» - S I , Q III , T III (отрицательный зубец). В правых грудных отведениях ЭКГ при массивной ТЭЛА имеет место снижение сегмента ST, что свидетельствует о систолической перегрузке (высокое давление) правого желудочка, диастолическая перегрузка - дилатация манифестируется блокадой правой ножки пучка Гиса, возможно появление легочного зубца Р.

Рис. 2. ЭКГ (А) и рентгенографические признаки ТЭЛА (Б)

Рентгенографические признаки ТЭЛА , которые были описаны Fleichner , непостоянны и малоспецифичны (рис. 2Б):

I - Высокое и малоподвижное стояние купола диафрагмы в области поражения легкого имеет место в 40% случаев и возникает вследствие уменьшения легочного объема в результате появления ателектазов и воспалительных инфильтратов.

II - Обеднение легочного рисунка (симптом Вестермарка).

III - Дисковидные ателектазы.

IV - Инфильтраты легочной ткани - характерно для инфарктной пневмонии.

V - Расширение тени верхней полой вены вследствие повышения давления наполнения правых отделов сердца.

VI - Выбухание второй дуги по левому контуру сердечной тени.

С учетом клинических симптомов, ЭКГ и рентгенологических признаков американскими исследователями была предложена формула, позволяющая подтвердить или исключить ТЭЛА :

ТЭЛА(Да/Нет ) = = (>0,5/<0,35 )

где: А - набухание шейных вен - да-1, нет-0;

Б - одышка - да-1, нет-0;

В - тромбоз глубоких вен нижних конечностей - да-1, нет-0;

Г - ЭКГ-признаки перегрузки правых отделов сердца - да-1, нет-0;

Д - рентгенографические признаки - да-1, нет-0.

Лабораторные признаки:

1. Появление лейкоцитоза до 10000 без палочко-ядерного сдвига влево. При пневмонии - лейкоцитоз более выражен (>10000) с палочко-ядерным сдвигом влево, при ИМ - лейкоцитоз <10000 в сочетании с эозинофилией.

2. Определение сывороточных энзимов: глутамин-оксалат трансаминазы (ГОТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сочетании с уровнем билирубина. Увеличение уровней указанных сывороточных энзимов в сочетании с повышением билирубина более типично для ХСН, нормальный уровень ферментов не исключает ТЭЛА.

3. Определение уровня продуктов деградации фибриногена (ПДФ) и, в частности, D-димера фибрина. Увеличение ПДФ (N <10 мкг/мл) и концентрации D-димера более 0,5 мг/л свидетельствуют о спонтанной активации фибринолитической системы крови в ответ на тромбообразование в венозной системе .

Для верификации диагноза ТЭЛА при технической оснащенности медицинского учреждения, где находится пациент, необходимо проведение сцинтиграфии и ангиопульмонографии для оценки объема, локализации и тяжести течения ТЭЛА.

Лечение ТЭЛА . При постановке диагноза ТЭЛА:

1 - необходимо исключить из программы лечения препараты, вызывающие снижение ЦВД за счет венозной вазодилатации (морфин, диуретики, нитроглицерин);

2 - обеспечить адекватный приток крови к правым отделам сердца посредством инфузии растворов с высокой молекулярной массой, способствующих улучшению реологических свойств крови;

3 - проведение тромболитической терапии (не позже 10 суток от начала заболевания) в течение 1-3 дней;

4 - назначение прямых антикоагулянтов (гепарина, низкомолекулярных гепаринов) в течение 7 дней;

5 - за 2-е суток до отмены прямых антикоагулянтов необходимо назначить непрямые антикоагулянты на период не менее 3-х месяцев.

Инфузионная терапия растворами на основе декстранов, благодаря их высокому онкотическому давлению, способствует удержанию жидкой части крови в сосудистом русле. Уменьшение гематокрита и вязкости крови улучшает текучесть крови, способствует эффективному прохождению крови через измененное сосудистое русло малого круга кровообращения, снижает постнагрузку для правых отделов сердца.

Тромболитическая терапия является стандартом лечения при ТЭЛА, показана с целью максимально быстрого восстановления кровотока через окклюзированные легочные артерии, уменьшения давления в легочной артерии и снижения постнагрузки для правого желудочка .

Механизм действия тромболитиков един - активация неактивного комплекса плазминогена в активный комплекс плазмин, являющийся естественным фибринолитиком (рис. 3).

Рис. 3. Механизм действия тромболитиков: I - не обладающих сродством к фибрину; II - обладающих сродством к фибрину

В настоящее время в клинической практике при лечении ТЭЛА используют две группы тромболитических препаратов:

I - не обладающие сродством к фибрину (стрептокиназа, урокиназа, АПСАК - анизоилированный плазминоген-стрептокиназный активаторный комплекс), создающие системный фибринолиз;

II - обладающие сродством к фибрину тромба (ТАП - тканевой активатор плазминогена, альтеплаза, проурокиназа), которые «работают» только на тромбе, за счет наличия Sh радикала, афинного к фибрину.

Противопоказаниями для проведения тромболитической терапии являются:

Возраст > 80 лет;

Мозговые инсульты, перенесенные накануне;

Язвы ЖКТ;

Накануне перенесенные операции;

Обширные травмы.

Тромболитическая терапия при ТЭЛА проводится в течение 24-72 часов.

Режимы введения тромболитиков:

Стрептокиназа - болюсом внутривенно 250000 ЕД на 50 мл 5% глюкозы в течение 30 мин, затем постоянная инфузия из расчета 100000 ЕД/час, или 1500000 в течение 2-х часов;

Урокиназа - 100000 ЕД болюсно в течение 10 мин, затем 4400 ЕД/кг/час в течение 12-24 часов;

ТАП - 15 мг болюсно в течение 5 минут, затем 0,75 мг/кг за 30 мин, далее 0,5 мг/кг за 60 минут. Общая доза 100 мг.

После окончания тромболитической терапии проводится гепаринотерапия в течение 7 дней из расчета 1 000 ЕД в час.

При отсутствии тромболитиков лечение ТЭЛА необходимо начинать с внутривенного введения гепарина в дозе 5000-10000 ЕД болюсно, затем с последующей внутривенной инфузией из расчета 1000-1500 ЕД в час в течение 7 дней. Контроль адекватности гепаринотерапии осуществляется определением активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ - N=28-38 сек), которое должно быть в 1,5-2,5 раза выше нормальных значений.

Необходимо помнить, что при лечении гепарином возможно появление гепарин-индуцированной тромбоцитопении, сопровождающейся рецидивом венозных тромбозов. Поэтому необходимо контролировать уровень тромбоцитов в крови, а при их снижении менее 150000 / мкл необходимо отменить гепарин.

С учетом побочных эффектов гепарина в последние годы при лечении ТЭЛА с успехом используют низкомолекулярные гепарины (НМГ), которые вводят подкожно 1-2 раза в сутки в течение 10 дней: надропарин - 0,1 мл на 10 кг массы тела больного, дальтепарин по 100 МЕ/кг, эноксапарин по 100 МЕ/кг.

За 1-2 суток отмены прямых антикоагулянтов необходимо назначить непрямые антикоагулянты в течение не менее 3-х месяцев под контролем МНО в диапазоне 2,0-3,0. МНО - международное нормализованное отношение = (ПВ больного/ПВ стандартной плазмы)МИН, где ПВ - протромбиновое время, МИЧ - международный индекс чувствительности, соотносящий активность тканевого фактора из животных источников со стандартом тканевого фактора у человека.

Хирургическое лечение . При рецидивирующей ТЭЛА рекомендована постановка фильтра в нижнюю полую вену , при массивной (ствол, главные ветви легочной артерии) ТЭЛА - тромбоэмболэктомия .

Альтернативой хирургическому вмешательству в некоторых ситуациях может быть бужирование тромбоэмбола в легочной артерии с помощью катетера Фогерти. После пульмоноангиографии, установления локализации и размера тромбоэмбола, под контролем рентгеноскопии вводится зонд с баллоном на конце и производится механическая фрагментация тромба с регистрацией кривых давления дистальнее и проксимальнее тромба, с последующим введением тромболитиков (рис. 4).

Рис. 4. Кривые давления в правой ветви легочной артерии до и после бужирования

Таким образом, при подозрении на наличие ТЭЛА диагноз устанавливается на основании: комплексной оценки клинических симптомов, данных неинвазивных инструментальных и лабораторных методов исследований, а при их недостаточной информативности диагноз должен быть верифицирован с помощью сцинтиграфии или ангиопульмонографии. Своевременно поставленный диагноз ТЭЛА и начатая адекватная терапия снижают летальность при ТЭЛА от 40% до 5% в среднем (по данным различных медицинских центров). Основными средствами лечения ТЭЛА являются тромболитики, гепарин и низкомолекулярные гепарины, непрямые антикоагулянты. При рецидивирующей ТЭЛА у больных с высоким риском (флотирующий или протяженный венотромбоз) рекомендована имплантация фильтра в нижнюю полую вену. Профилактикой ТЭЛА является назначение низкомолекулярных гепаринов и непрямых антикоагулянтов у пациентов с высоким риском флеботромбоза. Литература:

1. Котельников М.В. Тромбоэмболия легочной артерии (современные подходы к диагностике и лечению). - М., 2002.

2. Макаров О.В., Озолиня Л.А., Пархоменко Т.В., Керчелаева С.Б. Профилактика тромбоэмболических осложнений в акушерской практике // Рос. мед. журн. - 1998. - № 1. - С. 28-32.

3. Российский Консенсус «Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений». - М., 2000. - 20 с.

4. Савельев В.С., Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Тромбоэмболия легочных артерий. - М.: Медицина, 1979. - 264с.

5. Савельев В.С., Яблоков Е.Г. Прокубовский В.И. Эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из нижней полой вены // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2000. - Т. 6, № 1. С. 61-71.

6. Яковлев В.Б. Тромбоэмболия легочной артерии в многопрофильном клиническом стационаре (распространенность, диагностика, лечение, организация специализированной медицинской помощи): Дисс. д-ра мед. наук. - М., 1995.

7. Яковлев В.Б., Яковлева М.В., Венозные тромбоэмболические осложнения: диагностика, лечение, профилактика. // Рос. Мед. Вести - 2002. - № 2.

8. Beall A.C. Pulmonary embolectomy // Ann. Thorac. Surg. - 1991- Vol. 51.- P.179.

9. Darryl Y. Sue, MD: Pulmonary Disease. In Frederic S. Dongard, MD (ed.): Current: Critical Care Diagnosis & Treatment -US - a lange medical book. - First Edition. - P. 496.

10. Fleischner F.G.: Observations on the radiologik changes in pulmonary embolism. In Sasahara A.A., and Stein M. (eds.): Pulmonary Embolic Disease. New York, Grune & Stratton, 1965, p 312.

11. Planes A., Vochelle N., Darman J.Y. et al. Risk of deep- venous thrombosis after hospital discharge in patients having undergane total hip replacement: double-blide randomised comparison of enoxaparin versus placebo // Lancet. - 1996. - Vol. 348. - P. 224-228.

12. Rodger M., Wells P.S. Diagnosis of Pulmonary Embolism // Thromb. Res. - 2001- Vol. 103.- P.225-238.

13. Sharma G.V.R.K, Schoolman M., Sasahara A.A.: Diagnosis and Treatment of Pulmonary Embolism. In Melvin M., Sheinman, M.D.(eds.): Cardiac Emergencies. W.B. Saunders Company, 1984, p.349.

14. Stollberger C. et al. Multivasiate analisis - based prediction rule for pulmonary embolism // Thromb. Res. - 2000- Vol. 97.-5.- P.267-273.

15. Task Force Report. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Society of Cardiology // Europ. Heart J. - 2000- Vol. 21, P.1301-1336.

Рецидивирующая ТЭЛА

Рецидивирующее течение заболевания наблюдается у 9,4 - 34,6% больных с ТЭЛА. Число рецидивов тромбоэмболии у 1 больного может составлять от 2 до 18 - 20, причем большинство из них носит характер микроэмболии. У трети больных с массивной ТЭЛА ее развитию предшествуют эмболии ветвей легочной артерии.
Рецидивирующие легочные эмболии чаще всего возникают на фоне сердечно-сосудистых заболеваний, протекающих с нарушениями ритма и сердечной недостаточностью, злокачественных новообразований, а также после операций на органах брюшной полости.
В большинстве случаев рецидивирующие ТЭЛА не имеют ярких клинических проявлений, протекают латентно, под маской других заболеваний, что создает значительные диагностические трудности, особенно если врачу не удается своевременно выявить факторы риска.
Рецидивирующее течение ТЭЛА приводит к развитию пневмосклероза, эмфиземы легких, прогрессирующей легочной гипертензии, правожелудочковой сердечной недостаточности. Очередной рецидив заболевания может привести больного к внезапной смерти от массивной эмболии.
Рецидивы ТЭЛА могут протекать под маской других заболеваний и проявляться следующим образом: повторными "пневмониями" неясной этиологии, часть которых протекает как плевропневмония; быстропреходящими (в течение 2 - 3 сут) сухими плевритами, экссудативным плевритом, особенно с геморрагическим выпотом; повторными немотивированными обмороками, коллапсами, нередко сочетающимися с ощущением нехватки воздуха и тахикардией; внезапно возникающим чувством сдавления в груди, протекающим с затруднением дыхания и последующим повышением температуры тела; "беспричинной" лихорадкой, не поддающейся антибактериальной терапии; пароксизмальной одышкой с ощущением нехватки воздуха и тахикардией; появлением или прогрессированием сердечной недостаточности, резистентной к лечению; появлением и прогрессированием симптомов подострого или хронического легочного сердца при отсутствии анамнестических указаний на хронические заболевания бронхолегочного аппарата.

Таблица 3.Частота (в %) рентгенологических изменений при ТЭЛА различной локализации

Рентгенологические изменения	Локализация эмболии
Рентгенологические изменения	ствол, главные ветви (n=96)	долевые, сегментарные ветви (n=105)	мелкие ветви (n=106)
Cимптом Вестермарка
Высокое стояние купола диафрагмы
Признаки острого легочного сердца
Расширение корней легких
Плевральный выпот
Дисковидные ателектазы
Инфаркт легкого, инфарктная пневмония *p < 0,05

Клинические проявления ТГВ

Клиническая картина ТГВ зависит прежде всего от первичной локализации тромба. Флеботромбоз ног начинается на уровне подошвенной венозной дуги, задней большеберцовой или малоберцовой вены, поэтому его клинические проявления наблюдаются со стороны стопы или икроножных мышц: спонтанная боль в области стопы и голени, усиливающаяся при ходьбе; появление боли в икроножных мышцах при проведении провокационных тестов (пробы Мозеса, Хоманса, Ловенберга и др.); наличие видимого отека голени и стопы или выявление асимметрии окружности голеней (более 1 см).
При илеофеморальном тромбозе отмечается интенсивная спонтанная боль в подвздошной области и бедре. Боль возникает при надавливании на общую бедренную вену в области паховой связки. При полной окклюзии подвздошно-бедренного венозного сегмента или общей подвздошной вены наблюдается отек всей пораженной ноги, начинающийся на уровне стопы и распространяющийся на голень, колено и бедро. При частичном тромбозе вены течение заболевания мало- или бессимптомное.

Таблица 4.Классификационно-оценочные критерии тромбоэмболии легочных артерий

I. Локализация А. Проксимальный уровень эмболической окклюзии: 1) сегментарные артерии; 2) долевые и промежуточные артерии; 3) главные легочные артерии и легочный ствол. Б. Сторона поражения: 1) левая; 2) правая; 3) двустороннее. II. Степень нарушения перфузии легких
		Ангиографический индекс, баллы					Перфузионный дефицит, %
I (легкая)
II (средняя)
III (тяжелая)
IV (крайне тяжелая)		27 и более					60 и более
III. Характер гемодинамических расстройств
Гемодинамические расстройства	Давление, мм рт. ст.								СИ, л/(мин м 2)
			в правом желудочке
			систолическое	конечно- диастолическое				в легочном стволе
Умеренные или без них									Равен и выше 2,5
Выраженные
Резко выраженные			Равно и выше 60		Равно и выше 15	Равно и выше 25		Равно и выше 35
IV. Осложнения А. Инфаркт легкого (инфарктная пневмония). Б. Парадоксальная эмболия большого круга кровообращения. В. Хроническая легочная гипертензия.

Для тромбоза НПВ характерны появление боли в животе, поясничной области и половых органах, выраженный отек ног, половых органов и передней брюшной стенки, через 7 - 10 дней развивается коллатеральная венозная сеть в паховой области, боковых частях брюшной стенки.
Клинические признаки ТГВ, подтвержденного данными флебографии и радио- нуклидными методами, выявляются лишь у трети больных.

Лабораторные и инструментальные методы диагностики ТЭЛА и ТГВ

В диагностике ТЭЛА лабораторные исследования имеют вспомогательное значение. При массивной эмболии отмечаются гипокапния и дыхательный алкалоз. У больных с ТЭЛА, осложнившейся развитием инфаркта легких, наблюдается умеренная гипербилирубинемия. Активность аминотрансфераз сыворотки и креатинфосфокиназы не меняется, что имеет значение для дифференциальной диагностики легочных эмболий и инфаркта миокарда. При развитии инфаркта легкого могут наблюдаться лейкоцитоз и ускорение СОЭ.
Наиболее специфичны и корригируют с тяжестью легочной эмболии остро возникшие изменения на ЭКГ, отражающие поворот оси сердца по часовой стрелке и отчасти ишемию миокарда: появление зубца Q III и инверсия зубца T III , иногда в сочетании с выраженным зубцом Q аVF и отрицательным зубцом T II , инверсия зубцов Т в правых грудных отведениях - от V I до V 4 , а также появление глубокого зубца S 1 и углубление зубцов S в левых грудных отведениях. Может развиваться блокада правой ножки пучка Гиса, иногда сопровождающаяся трепетанием или мерцанием предсердий Признаки острой перегрузки правого желудочка достоверно чаще наблюдаются при эмболии ствола и главных ветвей легочной артерии, чем при поражении долевых и сегментарных ветвей.
Диагностическая значимость изменений на ЭКГ возрастает при их сопоставлении с данными анамнеза, физикального обследования и результатами исследования активности кардиоспецифических ферментов.
Рентгенологические признаки ТЭЛА малоспецифичны. Наиболее характерны симптомы острого легочного сердца: расширение верхней полой вены, тени сердца вправо и выбухание конуса легочной артерии. Расширение конуса легочной артерии проявляется сглаживанием талии сердца или выбуханием второй дуги за левый контур. Могут наблюдаться расширение корня легкого, его обрубленность и деформация на стороне поражения.
При эмболии в одну из главных ветвей легочной артерии, в долевые или сегментарные ветви при отсутствии фоновой бронхолегочной патологии может наблюдаться обеднение ("просветление") легочного рисунка (симптом Вестермарка).
Высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения обусловлено, вероятно, поражением диафрагмальной плевры, уменьшением кровенаполнения пораженного сегмента или доли, рефлекторным влиянием на диафрагмальный нерв.
Дисковидные ателектазы нередко предшествуют развитию инфаркта легкого и обусловлены обструкцией бронха за счет появления геморрагического секрета или увеличения количества бронхиальной слизи, а также снижением выработки альвеолярного сурфактанта.
Рентгенологическая картина инфаркта легкого может ограничиваться признаками плеврального выпота, объем которого может варьировать от 200 - 400 мл до 1 - 2 л. Типичная картина инфаркта легкого обнаруживается не ранее 2-го дня заболевания в виде четко очерченного затемнения треугольной формы с основанием, расположенным субплеврально, и вершиной, направленной в сторону ворот. Из-за инфильтрации окружающей зоны инфаркта легочной ткани затемнение может принимать округлую или неправильную форму. Инфаркт легкого наблюдается лишь у трети больных, перенесших ТЭЛА.
Рентгенография органов грудной клетки имеет большое значение при дифференциальной диагностике ТЭЛА с синдромосходными заболеваниями (крупозная пневмония, спонтанный пневмоторакс, массивный плевральный выпот, расслаивающая аневризма грудной аорты, экссудативный перикардит), а также при оценке результатов перфузионной сцинтиграфии легких.
Эхокардиография позволяет визуализировать тромбы в полостях правого сердца, оценивать гипертрофию правого желудочка, степень легочной гипертензии.
Наиболее часто при массивной ТЭЛА наблюдаются расширение правого желудочка, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, свидетельствующее об объемной перегрузке правого желудочка, утолщение передней стенки правого желудочка и межжелудочковой перегородки в ранние сроки развития ТЭЛА, что связывают с отеком миофибрилл в результате затруднения оттока крови из венозного венечного синуса в переполненное правое предсердие, отмечаются также перикардиальный выпот, шунтирование крови справа налево через открытое овальное окно. Этот метод имеет большое значение для оценки регрессии эмболической блокады легочного кровотока в процессе лечения, а также для дифференциальной диагностики ТЭЛА с синдромосходными заболеваниями (инфаркт миокарда, выпотной перикардит, расслаивающая аневризма грудной аорты).
Перфузионная сцинтиграфия легких (ПСЛ) основана на визуализации периферического сосудистого русла легких с помощью макроагрегатов альбумина человека, меченного 99 Тс или 125 I. Для дефектов перфузии эмболического генеза характерны четкая очерченность, треугольная форма и расположение, соответствующее зоне кровоснабжения пораженного сосуда (доля, сегмент); нередко имеет место множественность дефектов перфузии. ПСЛ не позволяет установить точную локализацию тромбоэмболов, поскольку она выявляет не сам пораженный сосуд, а зону, которую он снабжает кровью. Однако при поражении главных ветвей легочной артерии топический диагноз ТЭЛА может быть установлен. Так, окклюзия одной из главных легочных ветвей проявляется отсутствием накопления радиофармацевтического препарата в соответствующем легком. При наличии неокклюзирующего тромбоэмбола в легочной артерии отмечаются диффузное снижение радиоактивности всего легкого, деформация и уменьшение легочного поля.
Дефекты накопления изотопа в легких могут наблюдаться и при других заболеваниях, нарушающих кровообращение в легких: пневмония, ателектаз, опухоль, эмфизема, поликистоз, пневмосклероз, бронхоэктазы, плевральный выпот, артериит и др. При выявлении перфузионных дефектов, захватывающих долю или целое легкое, сцинтиграфия лишь позволяет подтвердить ТЭЛА в 81% случаев. Наличие лишь сегментарных дефектов снижает этот показатель до 50%, а субсегментарных - до 9%.
Специфичность ПСЛ существенно повышается при сопоставлении результатов этого метода с рентгенологическими данными. Наличие дефектов перфузии, не совпадающих по локализации с патологическими изменениями на рентгенограмме, свидетельствует о наличии ТЭЛА.
Другим методом повышения специфичности ПСЛ является параллельное проведение вентиляционной сцинтиграфии легких с ингаляцией инертного радиоактивного газа (127 Хе, 133 Хе). Если при выявлении сегментарного или долевого дефекта перфузии отсутствуют нарушения вентиляции в этой зоне, то вероятность наличия ТЭЛА весьма высока. При наличии в зоне перфузионных дефектов нарушений вентиляции подтвердить или отвергнуть диагноз ТЭЛА трудно, что диктует необходимость проведения ангиопульмонографии.
Отсутствие нарушений перфузии легких позволяет с достаточной уверенностью отвергнуть ТЭЛА.
По сцинтиграмме можно вычислить объем эмболического поражения с помощью метода экспертной оценки (Н. Strauss и соавт., 1970).
В связи с широким диапазоном получаемой диагностической информации и малой инвазивностью ПСЛ является методом скрининга при обследовании больных с подозрением на ТЭЛА.
Ангиографическое исследование является "золотым стандартом" в диагностике ТЭЛА. Наиболее характерным ангиографическим признаком ТЭЛА является дефект наполнения в просвете сосуда. Дефект наполнения может иметь цилиндрическую форму и значительный диаметр, что указывает на первичное формирование в илеокавальном сегменте.
Другим прямым признаком ТЭЛА является "ампутация" сосуда, т.е. обрыв его контрастирования. Дистальнее окклюзии определяется аваскулярная зона. При массивной ТЭЛА этот симптом на уровне долевых артерий наблюдается в 5 % случаев, чаще (у 45% больных) он обнаруживается на уровне долевых артерий, дистальнее расположенного в главной легочной артерии тромбоэмбола.
Косвенные ангиографические симптомы ТЭЛА: расширение главных легочных артерий, уменьшение числа контрастированных периферических ветвей (симптом мертвого или подрезанного дерева), деформация легочного рисунка, отсутствие или задержка венозной фазы контрастирования. Ретроградная илеокаваграфия позволяет визуализировать глубокие вены бедра, подвздошные, особенно внутренние, и НПВ; из одного доступа выполнить ангиопульмонографию или имплантацию кава-фильтра.

Ангиопульмонография позволяет не только подтвердить диагноз ТЭЛА, установить ее локализацию, но и оценить объем поражения сосудистого русла легких с помощью ангиографического индекса (G. Miller и соавт., 1971).

Инструментальная диагностика ТГВ

"Золотым стандартом" для подтверждения диагноза ТГВ является контрастная флебография, позволяющая установить наличие, точную локализацию, распространенность венозного тромбоза.
В последние годы широкое распространение получили неинвазивные методы диагностики ТГВ (плетизмография, ультразвуковые сканирование и допплерография). Плетизмография (импедансная или тензиометрическая) базируется на определении изменений объема крови в ноге, вызываемых временной венозной обструкцией (наложением манжеты на бедро). При нарушении проходимости глубоких вен уменьшение периметра голени после распускания манжеты замедлено. При ультразвуковом сканировании признаком ТГВ является несжимаемость вены при легком пробном сдавливании, может визуализироваться тромб и отсутствовать расширение вен при проведении пробы Вальсальвы. Критериями ТГВ при ультразвуковой допплерографии являются отсутствие или снижение скорости кровотока, отсутствие или ослабление реакции в виде изменения глубины и частоты дыхания в ответ на сдавление исследуемой вены. Недостатки обоих методов: 1) ненадежность при тромбозах вен задней части голени и таза; 2) невозможность оценки эмбологенности тромба. При диагностике флеботромбоза ног используют также радионуклидную флебографию с применением макроагрегата альбумина, меченного 99mТс, введенного в поверхностные вены стоп.
В последнее десятилетие в клинической практике для диагностики ТГВ и ТЭЛА применяют методы, основанные на определении таких маркеров активации коагуляции и фибринолиза, как фибринопептид А и Д - димер. Эти методы высокочувствительны при тромбозе, но недостаточно специфичны для диагностики ТГВ и ТЭЛА. Так, чувствительность методов определения Д-димера достигает 99 %, а специфичность (по сравнению с флебографией) - 53 %. Если в случае отрицательной реакции на наличие Д-димера в крови можно уверенно говорить об отсутствии венозного тромбоза, то при положительной реакции на Д-димер диагноз тромбоза следует подтвердить другими методами.

Классификация ТЭЛА

В основу многочисленных классификаций ТЭЛА положены различные критерии: локализация эмболов и калибр обтурированных сосудов, объем поражения легочного артериального русла, течение заболевания, ведущие клинические синдромы.
В 1983 г. B.C. Савельевым и соавт. предложена классификация ТЭЛА. В ней учитываются локализация поражения, степень нарушения перфузии легких (объем поражения), выраженность гемодинамических расстройств и осложнения заболевания, которые обусловливают как прогноз, так и выбор метода лечения.
Классифицируя легочную эмболию по локализации, авторы взяли за основу проксимальный уровень поражения, так как именно это во многом определяет тяжесть заболевания и тактику лечения. Учитывая, что ТЭЛА характеризуется, как правило, множественным поражением сосудов различного калибра с полной или частичной обтурацией их просвета, выделен еще один критерий - степень нарушения перфузии легких. Она рассчитывается по данным ПСЛ в виде перфузионного дефицита в процентах, а по ангиопульмонограмме - по методу Миллера в баллах. Все это позволяет объективно характеризовать объем поражения легочного артериального русла.
В качестве третьего критерия были взяты гемодинамические расстройства, выраженность которых при прочих равных условиях существенно влияет на прогноз. Тяжесть этих расстройств оценивается по результатам измерения давления в правом желудочке и легочной артерии. Данные зондирования правых отделов сердца не учитываются при снижении системного АД ниже 100 мм рт. ст., что само по себе свидетельствует о резко выраженных нарушениях гемодинамики.
Среди осложнений эмболии (четвертый критерий) кроме инфаркта легкого выделены парадоксальная эмболия большого круга кровообращения и хроническая постэмболическая легочная гипертензия, которые могут иметь решающее значение в прогнозе заболевания.

Лечение ТЭЛА

Основной целью лечебных мероприятий при ТЭЛА являются нормализация (улучшение) перфузии легких и предотвращение развития тяжелой хронической постэмболической легочной гипертензии.
Общие лечебные мероприятия при подозрении на ТЭЛА до и в процессе обследования включают: соблюдение строгого постельного режима с целью предупреждения рецидива ТЭЛА; катетеризация центральной вены для проведения инфузионной терапии и измерения ЦВД; внутривенное болюсное введение 10 000 ЕД гепарина; ингаляция кислорода через носовой катетер; при развитии кардиогенного шока назначение внутривенной инфузии допамина, реополиглюкина, при присоединении инфаркт-пневмонии - антибиотиков.

Гепаринотерапия
Основным препаратом для лечения ТГВ и ТЭЛА является гепарин, который подавляет рост тробов, способствует их растворению и предупреждает тромбообразование.
После первоначального внутривенного струйного введения 10 000 ЕД гепарина переходят на один из следующих режимов лечения: непрерывная внутривенная инфузия со скоростью 1000 ЕД/ч; прерывистое внутривенное введение по 5000 ЕД каждые 4 ч; подкожное введение по 5000 ЕД каждые 4 ч. Независимо от способа и кратности введения суточная доза гепарина должна составлять 30 000 ЕД. Продолжительность гепаринотерапии не менее 7-10 дней, поскольку в эти сроки происходят лизис и/или организация тромба.
Лабораторный контроль при проведении гепаринотерапии осуществляют путем определения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), которое при оптимальном уровне гипокоагуляции в 1,5-2 раза превышает исходный показатель. АЧТВ определяют каждые 4 ч, пока по крайней мере дважды не будет обнаружено его удлинение в 1,5-2 раза по отношению к исходному.
После этого АЧТВ определяют 1 раз в сутки. Если АЧТВ менее чем в 1,5 раза выше исходного, внутривенно струйно вводят 2000-5000 ЕД гепарина и увеличивают скорость инфузии на 25 %. При увеличении АЧТВ более чем в 1,5-2 раза от исходного скорость инфузии уменьшают на 25%.
С целью своевременного выявления тромбоцитопении, индуцированной гепарином, каждые 3 дня гепаринотерапии необходимо определять число тромбоцитов в периферической крови. Снижение нормального количества тромбоцитов до 150 000 в 1 мкл диктует необходимость отмены гепарина. Поскольку в процессе гепаринотерапии потребляются кофакторы гепарина, целесообразно каждые 2-3 дня исследовать активность антитромбина III в плазме крови.
За 3-5 дней до предполагаемой отмены гепарина назначают антикоагулянты непрямого действия (варфарин, фенилин), так как они вначале снижают уровень протеина С, что может вызвать тромбозы. Адекватность дозы непрямых антикоагулянтов контролируется путем определения протромбинового времени, величина которого должна превышать исходный уровень в 1,5-2 раза (МНО - международное нормализованное отношение - на уровне 2,0-3,0). Продолжительность лечения непрямыми антикоагулянтами должна составлять не менее 3 мес, после рецидива флеботромбоза или ТЭЛА - 12 мес и более.
В последние годы при лечении ТЭЛА и ТГВ с успехом используются низкомолекулярные гепарины. Так, С. Thery и соавт. (1992), показали, что подкожное применение фраксипарина по 200 анти-xа ед/кг 2 раза в день у больных с субмассивной ТЭЛА было столь же эффективным, как лечение внутривенной инфузией гепарина. В то же время среди больных, получавших фраксипарин, кровотечения наблюдались у 11%, а среди леченных гепарином - у 27%.

Тромболитическая терапия показана при наличии признаков массивной и субмассивной ТЭЛА: перфузионный дефицит 30-59%, ангиографический индекс 17-26 баллов, систолическое и конечно-диастолическое давление в правом желудочке соответственно 40-59 и 10-15 мм рт.ст., среднее давление в легочном стволе 25-34 мм рт.ст. .
Обязательными условиями проведения тромболитической терапии являются: надежная верификация диагноза (ПСЛ, ангиопульмонография), возможность осуществления лабораторного контроля. Противопоказания: недавно (до 10 дней) перенесенные хирургические вмешательства и травмы; сопутствующие заболевания, при которых имеется высокий риск геморрагических осложнений (язвенная болезнь в фазе обострения, неконтролируемая тяжелая артериальная гипертензия, недавно перенесенный инсульт и др.).
Лечение стрептокиназой начинают с внутривенного введения 250 000 ЕД (инактивирующая доза) препарата в 50 мл 5% раствора глюкозы в течение 30 мин, затем на протяжении 12 - 24 ч продолжается инфузия препарата со скоростью 100 000 ЕД/ч. Для профилактики аллергических реакций одновременно с инактивирующей дозой стрептокиназы вводят 60-90 мг преднизолона.
Урокиназа: в течение первых 15-30 мин внутривенно вводят 4 400 ЕД на 1 кг массы больного, затем по 4 400 ЕД/кг в час на протяжении 12-24 ч.
Тканевой активатор плазминогена: внутривенно 10 мг в течение 2 мин, в последующие 60 мин - 50 мг, затем на протяжении 2 ч - еще 40 мг (суммарная доза 100 мг). Альтернативный вариант: внутривенная инфузия 100 мг препарата в течение 2 ч.
Лабораторный контроль при проведении тромболитической терапии включает определение концентрации фибриногена в плазме крови, тромбинового времени. После окончания тромболитической терапии назначают гепарин по указанной выше схеме.Эффект тромболитической терапии оценивают по клиническим (уменьшение одышки, тахикардии, цианоза), электрокардиографическим (регресс признаков перегрузки правых отделов сердца) признакам, результатам повторной ПСЛ или ангиопульмонографии.
Хирургическое лечение показано при перфузионном дефиците более 60 %, ангиографическом индексе свыше 27 баллов по Миллеру, систолическом и конечно-диастолическом давлении в правом желудочке выше соответственно 60 и 15 мм рт.ст., среднем давлении в легочном стволе, превышающем 35 мм рт.ст. . Задача хирургических вмешательств при ТЭЛА - удаление тромбоэмболов для восстановления кровотока по легочным артериям. При эмболии ствола и главных его ветвей, протекающей с выраженными расстройствами гемодинамики, применяется экстренная эмболэктомия из легочной артерии (операция Фоссщульте или эмболэктомия в условиях искусственного кровообращения). Используется также непрямая эмболэктомия - аспирация тромбоэмболов по катетеру, введенному в легочную артерию.

Профилактика ТГВ и ТЭЛА

Профилактика ТГВ и ТЭЛА основывается на предупреждении развития флеботромбоза ног, ранней диагностике флеботромбоза ног и его своевременном лечении, выделении группы больных с высоким риском развития флеботромбоза.
Профилактические мероприятия должны проводиться у больных с наличием следующих факторов риска развития флеботромбозов ног и ТЭЛА: возраст старше 40 лет; ожирение; выраженные проявления сердечной недостаточности; инфаркт миокарда; инсульт; оперативные вмешательства на органах брюшной полости, малого таза, грудной клетки и на нижних конечностях; ранее перенесенный ТГВ.
У больных с факторами риска развития флеботромбоза должен проводиться ежедневный осмотр ног с определением симптомов Хоманса и Мозеса, при необходимости следует выполнять ультразвуковую допплерографию магистральных вен.
Немедикаментозные меры профилактики включают раннюю активизацию больных в послеоперационном периоде, при инфаркте миокарда, инсульте головного мозга; бинтование эластическими бинтами голеней и бедер; перемежающуюся пневматическую компрессию манжетами, наложенными на голени.
Медикаментозная коррекция системы гемостаза осуществляется с помощью малых доз гепарина, который назначают подкожно по 5000 ЕД каждые 8 - 12 ч. Лечение начинают за 2 ч до операции и продолжают в течение 7 - 10 дней после нее либо вплоть до выписки из стационара. При необходимости гепарин продолжают вводить в амбулаторных условиях. Применение гепарина уменьшает риск нелетальной ТЭЛА на 40%, летальной - на 65 %, ТГВ -на 30% . У больных с высоким риском развития геморрагических осложнений (после операций на головном и спинном мозге) вместо гепарина используют ежедневные инфузии низкомолекулярных декстранов (реополиглюкина).
У больных с высоким риском развития флеботромбоза (оперативные вмешательства, злокачественные опухоли, травмы костей, сердечная недостаточность и др.) используются низкомолекулярные гепарины. При этом доза препарата зависит от степени риска возникновения ТГВ: при высоком риске дозу увеличивают по сравнению с таковой в случае умеренного риска. Так, в общей хирургии доза фраксипарина составляет 7500 анти-ха ед/кг (0,3 мл) в сутки, в ортопедической хирургии - 100 анти-ха ед/кг в сутки в течение первых 3 дней, с 4-го дня - 150 анти-ха ед/кг в сутки. Продолжительность профилактического применения препарата должна быть не менее 10 дней. Применение низкомолекулярных гепаринов не требует регулярного лабораторного контроля реже, чем использование стандартного гепарина сопровождается развитием кровотечений и тромбоцитопении.
Хирургическая профилактика ТЭЛА показана в следующих случаях: при эмбологенном флеботромбозе в илеокавальном сегменте; при массивной ТЭЛА, в том числе после эмболэктомии и с неустановленным источником эмболизации; при рецидивирующей ТЭЛА, в том числе с неустановленным источником эмболизации; при наличии осложнений или противопоказаний к гепаринотерапии у больных с флеботромбозом или тромбоэмболией крупных ветвей легочной артерии.

Ocновными методами хирургической профилактики являются тромбоэктомия, перевязка магистральных вен (бедренной вены ниже устья глубокой вены бедра), пликация НПВ и имплантация кава-фильтров. В настоящее время наиболее широко используется чрескожная имплантация кава-фильтров.
Техника чрескожной имплантации кава-фильтров различных конструкций (зонтичный Мобин-Уддина, Гринфильда, Амплатца, "птичье гнездо", "тюльпан Гюнтера", РЭПТЭЛА, "песочные часы") имеет много общего. Имплантация кава-фильтров проводится в рентгенооперационной.
Для оценки состояния НПВ и получения информации о эмбологенности тромба вначале производится ретроградная или антеградная илеокаваграфия. Выбор доступа (ретроградный - яремный, подключичный; антеградный -бедренный) зависит от предполагаемой локализации тромба: проведение катетера через тромбированные вены чревато фрагментацией тромба с развитием ТЭЛА.
Кава-фильтр имплантируют непосредственно ниже устьев почечных вен. При низком положении кава-фильтра образовавшееся между ним и устьями почечных вен "мертвое" пространство повышает риск тромбообразования и ТЭЛА.
После имплантации кава-фильтра проводится контрольная рентгенография для контроля его месторасположения. В течение 2 сут больной находится на постельном режиме; на 5-6 дней назначают антибиотики, проводят лечение гепарином.
При септической тромбоэмболии кава-фильтр не препятствует прохождению мелких бактериальных эмболов, поэтому в этих случаях прибегают к перевязке НПВ. При септическом тромбофлебите малого таза, кроме того, перевязывают левую яичниковую вену.
Противоэмболические кава-фильтры надежно предотвращают ТЭЛА, частота развития послеоперационной эмболии не превышает 1,2 %. Возникновение ее объясняют рядом причин: ошибочной имплантацией кава-фильтра в притоке НПВ, неправильной его фиксацией, образованием тромбов между фильтром и почечными венами, тромбозом расширенных паракавальных коллатералей, образованием тромбов на поверхности фильтра.

Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при ТЭЛА

Высокая частота ТЭЛА при различных заболеваниях, трудности диагностики этого опасного осложнения и тяжесть прогноза требуют четкой организации диагностических и лечебных мероприятий. Лечебно-диагностический процесс при ТЭЛА можно условно разделить на три этапа.
Основная задача I этапа - установить предположительный диагноз ТЭЛА. Большое значение имеют оценка факторов риска возникновения ТЭЛА (признаки венозного тромбоза, застойная сердечная недостаточность, аритмия, течение послеоперационного периода, травмы ног, вынужденная гиподинамия и др.), целенаправленно и тщательно собранный анамнез. Особое внимание обращают на внезапность появления таких симптомов, как одышка в покое, сердцебиение, головокружение, потеря сознания, боли в груди, кровохарканье. Если при осмотре больного выявляют цианоз или бледность кожи, набухание шейных вен, акцент II тона над легочной артерией, артериальную гипотензию, шум трения плевры, то диагноз ТЭЛА становится достаточно обоснованным уже на этом этапе.
Задача II этапа - установление вероятностного диагноза ТЭЛА и дифференциальная диагностика с синдромосходными заболеваниями с помощью рутинных методов исследования. Срочно выполненные электрокардиография и рентгенография органов грудной клетки нередко подтверждают предположение о наличии ТЭЛА. При исследовании газов крови выявляют гипоксемию и гипокапнию. Для того чтобы дифференцировать массивную ТЭЛА от инфаркта миокарда и гипокапнию. Для того чтобы дифференцировать массивную ТЭЛА от инфаркта миокарда и расслаивающей аневризмы грудного отдела аорты, необходимо эхокардиографическое исследование. У больных с эмболией мелких ветвей, проявляющейся главным образом болями в груди при дыхании, кровохарканьем, умеренной одышкой, дифференциальную диагностику проводят с острой пневмонией и плевритом. Рентгенологическое исследование позволяет с уверенностью исключить спонтанный пневмоторакс, массивный ателектаз, плевральный выпот, экссудативный перикардит.
При установлении вероятностного диагноза ТЭЛА в зависимости от наличия нарушений гемодинамики и дыхательной недостаточности следует решить вопрос о том, в каком отделении в дальнейшем должны проводиться обследование и лечение больного. При нарушении системной гемодинамики и дыхательной недостаточности, рецидивирующем течении ТЭЛА больных переводят в отделение интенсивной терапии и реанимации. Остальных пациентов направляют в кардиологическое или пульмонологическое отделение (в зависимости от характера основного заболевания) либо в дальнейшем проводят лечение в том же отделении (неврологическое, хирургическое или общетерапевтическое), где была диагностирована ТЭЛА.
III этап диагностического алгоритма заключается в применении методов, позволяющих верифицировать ТЭЛА, уточнить локализацию тромбоэмбола, объем поражения сосудистого русла легких, степень нарушения гемодинамики и определить источник эмболизации (ПСЛ, ангиопульмонография, илеокаваграфия, ультразвуковая допплерография вен). Отрицательный результат сцинтиграфии легких полностью исключает диагноз ТЭЛА. Сомнительные данные, полученные при этом исследовании, а также предположение о наличии массивной ТЭЛА или рецидивирующем ее течении делают абсолютно показанным проведение ангиографии.
Последовательность применения диагностических методов исследования зависит от тяжести клинических симптомов. В связи с высокой информативностью и малой травматичностью сцинтиграфия легких должна рассматриваться как метод скрининга при обследовании больных, у которых заподозрена легочная эмболия. Крайняя тяжесть состояния больного, наличие выраженных циркуляторных и респираторных нарушений диктуют необходимость первоочередного проведения ангиопульмонографии.
Установление локализации и объема эмболического поражения легочного сосудистого русла позволяет выбрать оптимальную тактику лечения. При выраженных нарушениях перфузии легких показана тромболитическая терапия или удаление эмбола из легочной артерии. В случаях ТЭЛА с нарушением перфузии легкой и средней степени (перфузионный дефицит менее 30%) проводят лечение гепарином.
Важным компонентом лечебных мероприятий при ТЭЛА является предотвращение рецидива эмболии. При рецидивирующем течении заболевания, массивной тромбоэмболии, эмбологенном флеботромбозе проводят имплантацию противоэмболического кава-фильтра.

Литература:

1. Яковлев В.Б. Тромбоэмболия легочной артерии в многопрофильном клиническом стационаре (распространенность, диагностика, лечение, организация специализированной медицинской помощи). Дисс. на докт. мед. наук. - М. - 1995. - 47 с.
2. Rich S. Тромбоэмболия легочной артерии // В кн.: Кардиология в таблицах и схемах. Под. ред. М. Фрида и С.Грайнс.М.: Практика, 1996. - С. 538 - 548.
3. Савельев B.C., Яблоков Е.Г., Кириенко А.И. Массивная эмболия легочных артерий. - М.: Медицина. - 1990. - 336 с.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является следствием тромбоза глубоких вен (ТГВ), развитию которого способствуют генетические и превходящие факторы (хирургические вмешательства, онкологические заболевания, сердечная недостаточность, травмы и др.). ТЭЛА классифицируется на массивную, субмассивную и эмболию ветвей легочной артерии. Клиника ТЭЛА зависит от размера эмболизованного сосуда. При массивной ТЭЛА развивается картина острого легочного сердца.
Ключевую роль в диагностике ТЭЛА имеет сцинтиграфия легких (технеций-99 m). Исследование концентрации в крови Д-димера (продукт деградации фибриногена) - высокочувствительный метод определения ТЭЛА и ТГВ. В необходимых случаях производится ангиография легочной артерии. При лечении массивной ТЭЛА используется комплекс мероприятий гемодинамической поддержки (добутамин, допамин), тромболитики, антикоагулянты, хирургическое лечение (эмболэктомия). Профилактика ТЭЛА - это мероприятия по предотвращению ТГВ в ситуациях увеличивающих риск ТГВ (после хирургических операций, при сердечной недостаточности и др.), механические средства для улучшения венозного кровотока, ранняя активизация больных, гепарин. Вторичная профилактика - это предупреждение рецидивов ТЭЛА (удаление эмбола из вены, постановка кава-фильтра).
Рецидивирующая ТЭЛА приводит к развитию хронической постэмболической легочной гипертензии с картиной хронического легочного сердца.
Ключевые слова: тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз глубоких вен, хроническая постэмболическая легочная гипертензия, легочное сердце.
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - внезапная закупорка тромботическими массами легочной артерии и/или ее ветвей.
ВВЕДЕНИЕ
Ежегодно регистрируется до 100 000 случаев ТЭЛА во Франции, 65 000 пациентов с этим диагнозом госпитализируются в Англии и Уэльсе и по меньшей мере, 60 000 новых случаев ежегодно выявляются в Италии; в США около 200 тысяч больных за год погибают от легочных эмболий. Диагноз ТЭЛА труден, и нередко он не устанавливается при жизни больного. Смертность при нелеченной тромбоэмболии легких приближается к 30%, а при своевременно начатом правильном лечении может быть уменьшена до 2-8%. Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА - это причины болезни и смерти после хирургических, травматологических, акушерских вмешательств и других состояний. Число нераспознанных и, следовательно, нелеченных случаев остается большим. Кроме того, распространенность ТЭЛА (по данным аутопсий, приблизительно 12-15% госпитализированных пациентов) не изменяется на протяжении трех последних десятилетий. Это отчасти объясняется и тем, что современная медицина позволяет продлять жизнь больным с онкологической, сердечной, дыхательной патологией, и это увеличивает число пациентов с наклонностью к тромбообразованию и частоту ТЭЛА и делает ее общеклинической проблемой.

КЛАССИФИКАЦИЯ
В настоящее время принято подразделять ТЭЛА на массивную и немассивную. Так, массивная легочная эмболия характеризуется шоком и/или гипотензией (систолическое артериальное давление <90 мм рт.ст. или падение АД на 40 мм рт.ст. и более, не связанное с развитием аритмии, гиповолемии или сепсиса). При массивной ТЭЛА тромбы регистрируются на уровне главных артерий - 5%, в долевых - 45%.
Больные с немассивной ТЭЛА в свою очередь могут быть разделены на 2 группы: с эхокардиографическими признаками гипокинезии и перегрузки правого желудочка и с нормальной функцией правого желудочка. Прогноз у пациентов первой группы может быть иным, чем у больных с немассивной эмболией и нормальной функцией правого желудочка. ТЭЛА немассивного характера без признаков перегрузки правого желудочка принято называть эмболией ветвей легочной артерии.
Классификация тромбоэмболии легочной артерии
1. Массивная, при которой эмбол находится в легочном стволе или главных ветвях легочной артерии.
2. Субмассивная - эмболия долевых и более мелких ветвей легочной артерии, но по степени снижения легочной перфузии соответствующая массивной.
3. Эмболия ветвей легочной артерии - обычно подразумевается тромбоэмболия одной или нескольких долевых, сегментарных и более мелких ветвей легочной артерии, которая вызывает снижение перфузии объемом менее одного легкого.
ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ
Главные первичные и вторичные предрасполагающие факторы эмбологенного тромбоза глубоких вен суммированы в таблице 8.1.
Предрасположенность к тромбозам считается редким состоянием, но ее истинная распространенность не известна. Поэтому более внимательного отношения требуют пациенты, у которых есть эпизоды немотивированного тромбоза в анамнезе до 40 лет, рецидивирующих венозных тромбозов и ТЭЛА, а также семейной предрасположенности. Большинство генетических дефектов приводящих к гиперкоагуляции установлены: это резистентность к активированному протеину С (что в 90% случаев определяется точечной мутацией фактора V), мутация фактора II 20210А, гипергомоцистеинемия и дефицит антитромбина III, протеина С, протеина S.

Вероятность развития тромбоза глубоких вен и ТЭЛА увеличивается с возрастом. Это обусловлено увеличением с возрастом заболеваний, являющихся мощным фактором риска возникновения венозного тромбоза (онкозаболевания, инфаркт миокарда и т.д.).
Тромбоэмболические осложнения описаны у 30-60% больных с инсультом (парализованной нижней конечностью), у 5-35% пациентов с острым инфарктом миокарда и более чем у 12% больных с сердечной недостаточностью. Кратковременная иммобилизация (даже на одну неделю) увеличивает риск эмбологенного тромбоза вен. Частота тромбоза глубоких вен составляет приблизительно 5% у больных после грыжесечения, 15-30% в большой абдоминальной хирургии, 50-75% случаев оперированных переломов бедра и от 50 до 100% при
Таблица 8.1

Первичные
Дефицит антитромбина Врожденная дисфибриногенемия Тромбомодулин Гипергомоцистеинемия Антитела к кардиолипину Чрезмерное содержание ингибитора плазминогена Мутация 20210А в синтезе протромбина Дефицит протеина С Лейденовская мутация V фактора
Дефицит плазминогена Дисплазминогенемия Дефицит XII фактора

Вторичные Травмы / переломы Инсульт
Пожилой возраст Центральный венозный катетер Хроническая венозная недостаточность Курение
Беременность/аборт
Болезнь Крона
Нефротический синдром
Повышенная вязкость крови (эритремия,
макроглобулинемия Вальденстрема)
Аномалии тромбоцитов
Хирургические операции
Длительная иммобилизация
Онкологические заболевания с или без
химиотерапии
Ожирение
Сердечная недостаточность Длительное нахождение в неудобном положении (например, при поездке в поезде) Оральные контрацептивы Волчаночный антикоагулянт Наличие сосудистых или клапанных протезов

операциях по поводу ранения спинного мозга. ТЭЛА возникает редко после операций протезирования клапанов и в 3-9% случаев после операций на коронарных сосудах. Около одной четверти всех постоперационных ТЭЛА происходит после выписки из стационара; данный показатель даже выше в подгруппе больных, подвергшихся так называемому, оперативному вмешательству малого риска.
Риск развития эмбологенного венозного тромбоза у беременных женщин в 5 раз превышает аналогичный риск у небеременных такого же возраста, из них 75% случаев происходит в антенатальном периоде, 66% - в постнатальном. Прием оральных контрацептивов повышает риск тромбоза глубоких вен троекратно, но он возникает у молодых женщин относительно редко (приблизительно 0-3/10 000
Факторы риска эмбологенного венозного тромбоза
ежегодно). Используемые оральные контрацептивы третьего поколения (содержащие дезогестрел или гестоден в качестве прогестагенового компонента) повышают риск развития венозных тромбозов до 1-2/10 000 в год. Риск может еще более увеличиться при наличии у женщины врожденной наклонности к тромбообразованию, например вследствие резистентности к активированному протеину С. Наконец, курение является независимым фактором риска для развития ТЭЛА у женщин.
Все сказанное выше говорит, прежде всего о том, что венозный тромбоз и тромбоэмболия легочной артерии, хотя их симптоматика часто выходит на первый план, в большинстве случаев являются проявлением другого заболевания. Поэтому в каждом конкретном случае врач должен стремиться понять причину возникновения тромбоза и происшедшей ТЭЛА.
Хорошо известна связь между эмбологенным венозным тромбозом и «скрытым» раком. Показано, что у пациентов с так называемой идиопатической ТЭЛА выявление онкологического процесса происходит приблизительно в 10% случаев. Направленный поиск злокачественного заболевания у пациентов с ТЭЛА требует подробного сбора анамнеза и физикального осмотра, а также применения рутинных методов обследования: рентген грудной клетки, общий анализ крови, биохимический анализ крови и т.д.
ИСТОЧНИКИ ТЭЛА
Источник тромбоэмболии по данным клинических и патологоанатомических исследований обычно установливается в 50-70% случаев. Считается, что тромбоз вен голени редко приводят к массивным эмболиям в легкие (около 5-10%), однако тромбы в венах голени чаще всего диагностируются с помощью не очень точных неинвазивных методик, а при аутопсии вскрытие вен ниже колена часто не производится. Кроме того, отрыв и миграция тромба может быть не из одного источника, особенно у хирургических пациентов, так что определить орган, из которого произошла эмболия не всегда возможно. У больных с установленным источником ТЭЛА в 70% (по некоторым данным, в 90%) случаев выявлены тромбы (один или более одного) в бассейне нижней полой вены, более часто на уровне бедренной и подвздошной вен. Показано возрастание числа тромбо-

эмболий, возникших из сплетений вен таза: околопростатического и околоматочного. По данным Европейского кардиологического журнала, с учетом нетяжелых легочных эмболий в 46% они происходили из вен голени, в 67% - при распространении тромбоза на вены бедер, в 77% - на вены таза.
Приблизительно в 10-20% случаев эмболия происходит из источников в бассейне верхней полой вены. Венозный тромбоз из вен верхних конечностей возникает в результате инвазивных диагностических и терапевтических процедур (таких, как постановка в/в катетера, внутривенное введение препаратов при химиотерапии). Венозный тромбоз вен верхнего плечевого пояса может обусловливать до 40% случаев ТЭЛА. Сердце, как источник ТЭЛА, составляет небольшую часть среди всех случаев заболевания. По данным В.С. Савельева, наличие тромбов в правых отделах сердца в качестве причины ТЭЛА можно было предположить только в 2 из 456 случаев массивных легочных эмболий.
Величина тромба зависит от калибра вены, в которой он образовался. Поэтому при тяжелых ТЭЛА как правило источником эмболии были проксимальные вены нижних конечностей. Часть этих тромбов, тем не менее, происходит из вен голени и распространяется проксимально, после чего происходит легочная эмболия.
ТГВ и ТЭЛА в большинстве случаев являются проявлением другого заболевания.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Таблица 8.2 суммирует все многообразие изменений в сердечнососудистой системе при ТЭЛА.
Тяжесть симптомов ТЭЛА определяют величина закупоренного сосуда или сосудов («массивность эмболии»), а также отсутствие или наличие предшествующей сердечно-легочной патологии. Эти два фактора обусловливают величину повышения давления в легочной артерии, давления в правом предсердии и снижения системного давления, падение сердечного выброса, увеличение резистентности легочных сосудов, снижение коронарного кровотока.

	Изменения легочной гемодинамики
Прекапиллярная гипертензия	Снижение кровенаполнения сосудов, Бронхоспазм, Спазм артериол
Возникновение коллатералей	Появление бронхо-пульмональных артериальных анастомозов, появление артерио-венозных шунтов в системе легочной артерии
Изменения легочного кровотока	Перераспределение легочного кровотока, восстановление кровотока (лизис и т.д.)
	Изменения в системном кровотоке и его последствия
	Артериальная гипотензия, тахикардия, перегрузка и дилятация правого желудочка, повышение центрального венозного давления, изменение геометрии левого желудочка
	Изменения коронарного кровотока
Уменьшение транскоронарного градиента давления	Снижения давления в аорте, повышения давления в правом предсердии
	Уменьшение кровотока на единицу объема или массы миокарда, относительная субэндокардиальная гиперперфузия правого желудочка

желудочка и увеличению им потребления кислорода. Сердечный индекс падает, несмотря на адекватное артериальное давление, неизменную или увеличивающуюся преднагрузку на ПЖ и сохранную сократимость. Когда же системное давление в конце концов падает, и давление в ПЖ увеличивается, уменьшается градиент давления между аортой и ПЖ. Сердечная ишемия, тем не менее, не объясняет полностью ухудшение работы левого желудочка, которое, вероятно, также является результатом межжелудочкового взаимодействия - «перетягивания» перикарда при дилатации ПЖ и сдавлением левого желудочка, смещением межжелудочковой перегородки в сторону левого сердца.
При ТЭЛА, особенно массивной, развивается гипоксемия, которая обусловлена:
(а) несоответствием вентиляционно-перфузионного (V/Q) соотношения, которое может увеличиваться в гипоперфузируемых областях, уменьшаться в некоторых относительно гиперперфузируемых зонах или в зонах ателектаза;
(б) шунтированием крови внутри легких или сердца, обусловленным открытием легочных артериовенозных анастомозов и/или овального окна;
(с) уменьшением насыщения кислородом венозной крови, вторично - уменьшением сердечного выброса; (д) изменением компонентов диффузии.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА МАССИВНОЙ И СУБМАССИВНОЙ ТЭЛА
Одной из причин затруднений в диагностике тромбоэмболии легочной артерии является то, что ее дебют и дальнейшая клиническая картина могут проявиться в виде достаточно разнообразных симптомов и их сочетаний. В.С. Савельев по преобладающему клиническому синдрому выделяет следующие варианты течения массивной ТЭЛА: циркуляторную форму, при которой преобладают признаки острой правожелудочковой недостаточности, и респираторную форму, для которой характерен преимущественно легочноплевральный синдром. У больных циркуляторной формой массивной легочной эмболии заболевание начинается с коллапса, часто с
потерей сознания, удушья, боли за грудиной или в области сердца. У части больных бывает цианоз, набухание вен шеи. Иногда (примерно в 6% случаев) правожелудочковая недостаточность проявляется болями в животе из-за острого растяжения капсулы печени.
В тех случаях, когда в клинической картине массивной ТЭЛА преобладают выраженная одышка, низкое артериальное давление, цианоз, боли в груди, признаки острой перегрузки правого желудочка на ЭКГ, речь идет о синдроме острого легочного сердца. При дебюте тромбоэмболии легочной артерии, сопровождающемся потерей сознания, судорогами, очаговой мозговой симптоматикой, говорят о церебральном синдроме. Таким образом, клиническая картина больных с циркуляторной формой массивной тромбоэмболии легочной артерии обычно представлена синдромом острого легочного сердца и церебральным синдромом.

Респираторная форма массивной тромбоэмболии легочной артерии проявляется признаками инфарктной пневмонии: болями в грудной клетке плеврального характера, усиливающимися при дыхании, шумом трения плевры, гипертермией, одышкой и тахикардией.
При массивной тромбоэмболии легочной артерии острые сердечно-сосудистые расстройства встречаются чаще при окклюзии легочного ствола или обеих главных легочных артерий, респираторная форма - чаще при закрытии одной из главных артерий.
Классическим проявлением массивной тромбоэмболии легочной артерии считается внезапно возникшие коллапс, боли за грудиной, удушье, иногда наблюдается выраженный цианоз лица и шеи на фоне столь же выраженной бледности остальных кожных покровов. Однако описанный комплекс симптомов на самом деле обнаруживают только в 16% случаев. Особо следует сказать о таком симптоме, как цианоз верхней половины тела при массивной эмболии в легкие - его наличие или отсутствие часто приводит к неправильной диагностике ТЭЛА, т.к. он считается многими врачами патогномоничным признаком этого состояния.
На самом деле чаще при массивной тромбоэмболии встречается выраженный диффузный цианоз (примерно у 1 / 3 больных), причиной которого является сосудистое шунтирование в легких и сброс крови справа налево через овальное окно. Считается, что выраженный цианоз возникает у больных с поражением, превышающим 40% сосудистого легочного русла. Однако часто у больных, несмотря на большой объем поражения, цианоза нет. Исследования, проведенные на кафед-
ре факультетской хирургии РГМУ под руководством академика В.С. Савельева, показали, что более постоянным симптомом массивной тромбоэмболии легочной артерии является выраженная бледность кожных покровов. Бледность кожи, по-видимому, объясняется спазмом периферических кожных сосудов, в том числе и сосудов кожи в ответ на резкое снижение сердечного выброса. Сердечный выброс при массивных и субмассивных тромбоэмболиях легочной артерии снижается в результате обструкции путей оттока из правого желудочка, падения легочного кровотока и наполнения левого желудочка.

Во избежание ошибки при дифференциальном диагнозе легочных эмболий врач должен помнить о ее вероятности при всех указанных синдромах.
В 45% случаев заболевание начинается с кратковременной потери сознания или обморочного состояния, примерно в таком же проценте
- с болей за грудиной или в области сердца, в 54% случаев - удушья. Таким образом, в каждом конкретном случае дифференциальный диагноз придется проводить с обмороком или коллапсом не ясного генеза, острым инфарктом миокарда, нарушением мозгового кровообращения, отеком легких. В некоторых случаях массивной тромбоэмболии легочной артерии развивается симптоматика кардиогенного шока или больной умирает внезапно.
Одним из наиболее часто встречающихся при ТЭЛА симптомокомплексов считается легочно-геморрагический синдром (инфаркт легкого). Более 50% диагностированных эмболий в легкие начинались с его симптомов. Инфаркт легкого (В.С. Савельев относит его к осложнениям тромбоэмболии легочной артерии) принято считать характерным симптомом тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии, однако достаточно высока его частота и при массивных эмболиях, во многих случаях закупорка мелких ветвей легочной артерии предшествует массивной ТЭЛА. Он проявляется болями плеврального характера, кашлем, влажными и сухими хрипами, выслушиваемыми над участком легкого. Инфаркты легкого при массивной тромбоэмболии легкого объясняются миграцией фрагментов крупного тромба, находящегося в главной ветви или в стволе легочной артерии в дистальную часть сосуда, а предшествующие ей
- отрывом мелких частей от крупного эмбологенного тромба, находящегося в венозной системе нижних конечностей. Обычно клиническая картина инфаркта легкого возникает только через 2-3 дня после закупорки долевой и/или более мелкой ветви тромбом.

Внезапная боль в груди с одышкой или без нее считается классическим симптомом инфаркта легкого. Кровохарканье возникает у меньшинства у больных. Плевритическая боль при инфаркте легкого происходит вследствие внутриальвеолярного кровотечения (кровоизлияния) из-за притока крови из коллатералей бронхиальных артерий в ту часть сосудов системы легочной артерии, где имеется обструкция.
Кровоизлияния в легких из коллатералей бронхиальных артерий приводят к возникновению легочных инфильтратов, видимых при рентгенографическом исследовании. Кроме того, при рентгенографии легких в таких случаях определяется подъем диафрагмы с больной стороны вследствие ограничения вентиляции и/или небольшого плеврального выпота. Последний в части случаев бывает геморрагическим. Один (или более) из этих трех признаков присутствует на рентгенограммах более 2 / 3 больных с инфарктом легкого.
Существует два механизма возникновения плеврального выпота при тромбоэмболии легочной артерии. Первый механизм обычно имеется при инфаркте легкого и заключается в увеличении проницаемости капилляров висцеральной плевры при выходе на нее ишемии. Через плевру начинает выходить белок, в некоторых случаях - эритроциты, и возникает экссудативный плеврит. Другой механизм имеется при остром легочном сердце и острой правожелудочковой недостаточности, из-за которой повышается давление в легочных капиллярах. Последнее приводит к пропотеванию большего, чем в норме количества плевральной жидкости в плевральную полость, и в плевральной полости появляется транссудат.
При физикальном обследовании почти всегда выявляется одышка - более 20 дыханий/мин. Признаков правожелудочковой недостаточности как правило не бывает. Аускультация выявляет влажные и сухие хрипы и/или симптомы плеврального выпота. Иногда выслушивается шум трения плевры.

Острое легочное сердце - наиболее драматичное проявление легочной эмболии - возникает в тех случаях, когда эмболия достаточно массивна, чтобы прекратить 60-75% легочной циркуляции. Обычно ранним ответом на тромбоэмболию легочной артерии является повышение выброса правого желудочка и систолического давления в легочной артерии, направленные на преодоление возросшей постнагрузки. Нормальный правый желудочек способен выдерживать систолическое давление до 50-60 мм рт.ст. Острое повышение систолического давления выше этой величины приводит к развитию
дилатации правого желудочка, повышению в нем давления наполнения и его острой недостаточности. При расширении правого желудочка, при его острой недостаточности ударный и, как следствие, минутный объемы сердца падают, что приводит к системной артериальной гипотензии, иногда с клиникой кардиогенного шока, синкопальным состояниям. В некоторых случаях возникает остановка сердца.
Клиническими формами массивной ТЭЛА являются: циркуляторная, респираторная, острое легочное сердце, церебральный синдром, легочно-плевральный синдром.
При физикальном исследовании выявляют тахипное и тахикардию, гипотензию. Имеются признаки острой правожелудочковой недостаточности - вздутые шейные вены, правожелудочковый третий тон и иногда пульсация справа от грудины. В легких может определяться везикулярное дыхание.
На электрокардиограмме при остром легочном сердце обычно остро возникает синдром S I Q m T m , неполная блокада правой ветви пучка Гиса или признаки ишемии правого желудочка (рис. 8.1).

Рис. 8.1. Схема ЭКГ при массивной ТЭЛА (острое легочное сердце - синдром Sj-Qjjj, остро возникшая блокада правой ветви пучка Гиса)
Выделяют три варианта электрокардиографических синдромов при остром легочном сердце. Синдром МакГина-Уайта - он и проявляется сочетанием S j -Q nj (рис. 8.2). При этом возможен монофазный подъем сегмента ST в третьем стандартном отведении и aVF с переходом в отрицательный Т В правых грудных отведениях также появляется небольшая элевация сегмента ST. Часто развивается неполная и реже полная блокады правой ветви пучка Гиса. Признаки перегрузки правого предсердия в виде увеличения амплитуды зубца Р во втором стандартном отведении >2 мм, и его заострения бывают не всегда. Второй вариант электрокардиографического синдрома при остром легочном сердце представляет собой признаки перегрузки правого желудочка, проявляющиеся только в грудных отведениях: появление глубокого зубца S в левых грудных отведениях, отрицательного Т V 1-3 иногда с небольшим подъемом ST. Третий вариант характеризуется возникновением «немотивированных суправентрикулярных аритмий», особенно у лиц, ранее не страдавших аритмиями. Электрокардиограмма при тромбоэмболии легочной артерии отражает позиционные изменения. Она не имеет патогномоничных признаков острого легочного сердца и только помогает исключить острый инфаркт миокарда.

ЭКГ при ТЭЛА отражает позиционные изменения и помогает исключить острый инфаркт миокарда.

Рис. 8.2. ЭКГ больного К. Синдром S I -Q III , признаки острой перегрузки правого желудочка в грудных отведениях
У части больных циркуляторной формой развивается церебральный синдром, проявляющийся рвотой, двигательным возбуждением, судорогами, очаговыми нарушениями. Последнее у одних больных объясняется ишемией головного мозга из-за падения системного артериального давления особенно на фоне атеросклероза сосудов головного мозга, у других - парадоксальными эмболиями в артерии большого круга кровообращения.
Парадоксальная эмболия - это выход тромбов в системную циркуляцию при тромбозе вен нижних конечностей и/или тромбоэмболии легочной артерии. Подобный феномен может возникать у больных с дефектами межпредсердной перегородки и при открытом овальном окне. В этом случае и тромбы из правых отделов сердца (т.е. из вен конечностей) оказываются в системной циркуляции. Чаще всего они попадают в артерии головного мозга, реже - конечностей и коронарные.
Парадоксальную эмболию следует заподозрить в тех случаях, когда системная эмболия возникает без причин, обычно ей предшествующих: мерцания предсердий, митральный порок сердца, инфаркт миокарда и т.д. Если имеются симптомы тромбоэмболии легочной артерии и системной эмболии, следует предположить сердечный и/или внутрилегочный шунт (легочная артериовенозная фистула) справа налево.
Парадоксальные эмболии обычно рецидивируют и как правило фатальны. Следовательно, необходимо стараться предотвратить их рецидивы хирургическими методами.
ТРОМБОЭМБОЛИЯ ДИСТАЛЬНЫХ ВЕТВЕЙ ЛЕГОЧНЫХ АРТЕРИЙ
В тех случаях, когда тромбоэмболия долевых и сегментарных ветвей легочной артерии протекает на фоне исходно «здорового» сердца, она не представляет непосредственной опасности для больного, но, как уже сказано, может свидетельствовать о наличии эмбологенного тромбоза, который может стать источником массивной тромбоэмболии. В подавляющем большинстве случаев окклюзия дистальных ветвей легочных артерий протекает как инфарктная пневмония. Иногда при этом возникают боли в животе, но у больных с легочно-плевральным

синдромом они связаны не с растяжением капсулы печени вследствие правожелудочковой недостаточности, возникающей при массивной ТЭЛА, а с раздражением диафрагмального нерва. У небольшой части больных с окклюзией дистальных сосудов артериального русла легких заболевание начинается с коллапса, а только затем развивается инфаркт легкого. В каждом случае тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии больной должен быть обследован для определения наличия или отсутствия крупного эмбологенного тромба.
ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНЫХ АРТЕРИЙ БЕЗ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ
В настоящее время в связи с повсеместным применением перфузионной сцинтиграфии легких все чаще выявляют локальную гипоперфузию легочной ткани у больных без симптомов ТЭЛА. Отсутствие клинической картины в этих случаях, по-видимому, связано с неполной эмболической окклюзией, только частично закрывающей просвет сосуда, а также с хорошими возможностями коллатерального кровотока из бронхиальных артерий. Проведенное европейское международное многоцентровое исследование, включающее 622 амбулаторных больных с тромбозом проксимального участка венозной системы нижних конечностей, подтвержденным рентгеноконтрастной венографией, без симптомов ТЭЛА показало наличие очагов гипоперфузии в легких у 40-60% этих пациентов. Однако клиническое значение этих находок, по-видимому, невелико - проведенное повторное обследование этих больных не выявило у них рецидивов клинически значимых легочных эмболий.
ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ
Больные с массивной тромбоэмболией, в т.ч. в легочный ствол и главные легочные артерии, совершенно не обязательно умирают в острой стадии заболевания. Как сказано выше, в части случаев она может быть и бессимптомной. «Молниеносная» форма массивной с ТЭЛА, скорее всего, является терминальным эпизодом у больных

с повторными эмболиями. В таких случаях первая массивная или субмассивная тромбоэмболия в легкие пропускается, и больные не получают лечения. Правый желудочек работает на грани декомпенсации, и еще одна тромбоэмболия, даже в мелкие ветви, приводит к асистолии. Другую большую часть больных, умерших в течение часа от начала заболевания, представляют собой лица старческого возраста с инкурабельными заболеваниями.
Именно потому, что ТЭЛА является синдромом или осложнением при многочисленных и разнообразных заболеваниях, а не заболеванием, ее естественное течение трудно проследить. В острой фазе глубокого венозного тромбоза, как только тромб образовался в вене, возможны несколько вариантов его развития: он может лизироваться, распространиться дальше по вене или оторваться с развитием эмболии. Нелеченный тромбоз глубоких вен голени редко рецидивирует при условии, что не происходит его проксимального роста, а при неадекватном лечении проксимального тромбоза риск рецидива достаточно велик.
ТЭЛА может быть одиночным эпизодом или развиться в виде серии последовательных эмболий. Прогноз при ТЭЛА различен в острую и подострую фазы. В острую фазу ТЭЛА больной может быстро умереть при умеренных или даже немногочисленных клинических проявлениях или внезапно, без явной клиники венозного тромбоза и/или эмболии. В целом анатомически большие эмболы представляют большую опасность, чем маленькие. В редких случаях, тем не менее, эмболия мелких периферических ветвей легочной артерии при проходимом главном русле артерии может проявиться тяжелой симптоматикой и даже привести к внезапной смерти. Существует значительный риск повторной ТЭЛА, особенно, в течение 4-6 недель. Этот риск значительно увеличивается при отсутствии антикоагулянтной терапии. Следовательно, это еще раз говорит о том, что краткосрочный прогноз пациентов, которые пережили первый эпизод ТЭЛА, в значительной мере зависит от лечения или его отсутствия. Назначение лечения, в свою очередь, очевидно, зависит от того, своевременно ли был поставлен диагноз. Любую ТЭЛА следует рассматривать как потенциально опасную, поскольку при этом состоянии возможно рецидивирование, какой бы ни была клиническая тяжесть первого эпизода.

Увеличение давления в правом желудочке при возрастании постнагрузки, определенное методом эхокардиографии, является важ-
нейшим фактором, определяющим краткосрочный прогноз. Если ТЭЛА заподозрена клинически, то выявление у пациентов овального окна является предиктором развития острой ишемии и смерти при массивной ТЭЛА.
Развитию массивной ТЭЛА могут предшествовать на протяжении нескольких недель эпизоды ТЭЛА мелких ветвей, которые зачастую проходят незамеченными для врача. Множественные ТЭЛА и инфаркты легких различных сроков давности (свежие, организующиеся и организовавшиеся) обнаруживаются при вскрытиях в 15-60% случаев. Эти данные очень важны, поскольку они говорят о том, что такие пациенты страдали повторными эмболиями, и смертельный исход можно было бы предотвратить при ранней постановке диагноза.
В подострой фазе ТЭЛА прогноз в значительной степени зависит от возможности лизиса сгустка и восстановления кровотока в легочной артерии и системе глубоких вен. Это определяется рядом факторов, таких как существующая сопутствующая тромбофилия, адекватность антикоагулянтной терапии, наличием постоянных факторов риска. Так, даже у пациентов, перенесших первую ТЭЛА, долгосрочный прогноз зависит от сопутствующей патологии. Факторы, ассоциированные с высоким риском смертельного исхода, - пожилой возраст, онкологическое заболевание, инсульт, сердечнолегочная патология.
У некоторых пациентов, обследовавшихся по поводу одышки или хронической правожелудочковой недостаточности, была обнаружена тяжелая легочная гипертензия, обусловленная бессимптомными повторными ТЭЛА. Такое течение хронической посттромбоэмболической легочной гипертензии отчетливо прослеживается после острой ТЭЛА у части больных и без лечения обычно приводит к смертельному исходу в течение 2-3 лет с момента первичной диагностики.

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОСТТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКАЯ ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Вариант течения тромбоэмболии легочной артерии, когда при консервативном лечении тромб не лизируется, а возникает хроническая окклюзия (стеноз) легочного ствола или его ветвей. Возможно
также, что в части случаев при тромбоэмболии сегментарных ветвей легочной артерии происходит проксимальное нарастание тромба, и он достигает главных ветвей. Развивается легочная гипертензия. Систолическое давление в правом желудочке у таких больных может превышать 75 мм рт.ст.; на уровне стенозирующего тромба возникает градиент давления между легочным стволом и дистальными сосудами, достигающий 45 мм рт.ст.
Выраженное увеличение нагрузки на выходе из правого желудочка приводит к его недостаточности. В таких случаях происходящее трактуется как результат хронической рецидивирующей тромбоэмболии легочной артерии. В то же время состояние по крайней мере части этих больных с проксимальным положением эмбола могло бы быть облегчено с помощью хирургической операции (радикальной
- тромбэктомии или тромбинтимэктомии, транслюминальной баллонной ангиопластики, палиативной - трансвенозной катетерной перфорации межпредсердной перегородки - атриосептостомии). Поэтому важность приобретает знание клинической картины посттромбоэмболической хронической легочной гипертензии.
Часть больных с посттромбоэмболической легочной гипертензией знают, что переносили тяжелую ТЭЛА. Другие говорят о перенесенном тяжелом остром сердечном заболевании, которое расценивалось, как инфаркт миокарда или другое заболевание. У 50% пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией наблюдается одышка в покое с резким ее усилением при малейшей физической нагрузке, волнении. Резко снижается переносимость физической нагрузки. Эмоции, физическое усилие приводят к приступам кашля. Примерно у четверти больных имеется кровохарканье.

Боли в грудной клетке различного происхождения имитируют стенокардию, и связаны с перерастяжением легочного ствола и перегрузкой правого желудочка или плеврального происхождения. Достаточно характерен диффузный цианоз из-за шунтирования в легких и сброса через овальное окно и/или акроцианоз вследствие сердечной недостаточности. При аускультации выявляют систолический шум в месте стенозирования легочной артерии, акцент jj тона. На рентгенограмме определяются признаки легочной гипертензии, при сканировании или сцинтиграфии - дефекты перфузии. На ЭКГ возникают признаки перегрузки правых отделов сердца
- хронического легочного сердца. Значительно более чувствительным диагностическим методом является эхокардиография.
Эхокардиографическое исследование иногда позволяет обнаружить пристеночно расположенные тромбы в легочном стволе и при благоприятном доступе - в проксимальной части его ветвей (рис. 8.3, см. на вклейке).
ДИАГНОЗ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ТЭЛА
Основой диагноза тромбоэмболии легочной артерии является клиническая картина. Как было сказано выше, ТЭЛА является потенциально фатальным состоянием с разнообразными клиническими проявлениями (от нестабильной гемодинамики до бессимптомного течения). Оценка вероятности ТЭЛА у конкретного пациента по клиническим проявлениям предельно важна в интерпретации результатов диагностических тестов и для выбора соответствующей диагностической стратегии. В 90% случаев ТЭЛА бывает заподозрена по клиническим симптомам, таким как одышка, боль в груди или синкопальные состояния в отдельности или в сочетании. При классическом течении одышка, тахикардия или боль в груди наблюдаются у 97% пациентов с ТЭЛА без сопутствующей сердечной или легочной патологии. По данным В.С. Савельева, имеется определенное соответствие выраженности дыхательной недостаточности объему поражения: при частоте дыхательных движений более 30 в 1 мин. можно ожидать тромбоэмболию легочного ствола и/или главной ветви легочной артерии. Больные с тахипное более 40/мин. имеют плохой прогноз.

Внезапно возникшая НЕОБЪЯСНИМАЯ одышка может быть признаком ТЭЛА.
В 10% случаев ТЭЛА подозревается на основании рентгенологических «находок» при рентгене грудной клетки или компьютерной томографии при состояниях «высокого риска».
При наличии острого легочного сердца в зависимости от преобладающих симптомов дифференциальный диагноз приходится проводить с острым инфарктом миокарда, гиповолемией иного происхождения и сепсисом. ЭКГ в таком случае имеет специфических признаков тромбоэмболии легочной артерии, а скорее, в особенности
при наличии загрудинных болей, должна исключить другие заболевания: прежде всего острый инфаркт миокарда.
В отличие от инфаркта миокарда при тромбоэмболии легочной артерии зубцы Q в третьем стандартном отведении будут глубокими, но не широкими (<0,04 с), не будет зубца Q во втором стандартном отведении, там же не будет элевации сегмента ST, а будет депрессия. Также при остром легочном сердце в первом грудном отведении будет небольшая элевация сегмента ST, а при инфаркте миокарда - депрессия. Однако следует помнить, что встречаются нижние инфаркты миокарда, сопровождающиеся блокадой задней левой ветви пучка Гиса, при которых происходит острое отклонение электрической оси сердца вправо на ЭКГ. В таких случаях нередко ошибочно диагностируется ТЭЛА (острое легочное сердце).
Дифференциальный диагноз инфаркта легкого и инфарктной пневмонии проводят с обычной вирусной или бактериальной пневмонией. Считается, что в отличие от них при инфаркте легкого отсутствуют продромальные явления, интоксикация, озноб и лихорадка, гнойная мокрота. Рентгенологические методы, подсчет числа лейкоцитов, окраска мокроты по Граму и исследование газов крови - методы исследования, которые используются с самого начала дифференциального диагноза.

Первые помогают исключить банальную пневмонию. Исследование газов крови у больных с инфарктом легкого почти всегда выявляет гипокапнию и респираторный алкалоз вследствие гипервентиляции. Поскольку инфаркт легкого чаще возникает у больных с субмассивной тромбоэмболией легочной артерии, напряжение кислорода в артериальной крови может оставаться в пределах нормальных величин (если у больного нет ХНЗЛ, которое часто бывает фоновым заболеванием при тромбоэмболии легочной артерии).
Иногда симптомом тромбоэмболии легочной артерии может стать только острая необъяснимая одышка - ситуация, при которой диагностика достаточно трудна. Обычно подобная симптоматика возникает у больных с субмассивной эмболией, у которых инфаркт легкого не возникает. Dalen считает что, если эмбол редуцирует менее 60% кровотока, острого легочного сердца не развивается, на ЭКГ не изменяется положение электрической оси сердца, не возникает признаков правожелудочковой недостаточности. В отсутствии инфаркта легкого плевральной боли не возникает, может не быть и изменений на рентгенограмме. Единственными физикальными находками будут
только тахикардия, тахипное и возбуждение. В легких дыхание может оставаться везикулярным. У части больных выявляются симптомы тромбоза вен нижних конечности.
Дифференциальный диагноз в таком случае приходится проводить с левожелудочковой недостаточностью, банальной пневмонией и синдромом гипервентиляции. Пневмония и левожелудочковая недостаточность будут исключены при оценке клинической картины и рентгенологических исследований. Синдром гипервентиляции при исследовании газов крови исключается, - при тромбоэмболии легочной артерии будет значительная гипоксемия. Исследование газов крови больного при дыхании комнатным воздухом (а не кислородом) может оказаться единственным методом, способным отличить синдром гипервентиляции от тромбоэмболии легочной артерии. Однако отсутствие гипоксемии не исключает тромбоэмболию легочной артерии. Важным методом диагностики является вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия.

Признаки эмбологенного тромбоза вен, к сожалению, отсутствуют примерно у половины больных.
Массивная «центральная» ТЭЛА сопровождается тяжелыми расстройствами гемодинамики, и в части случаев проявляется синкопальным состоянием, обмороком с признаками падения параметров кровообращения и уменьшения сердечного выброса, такими как артериальная гипотензия, олигурия, холодные конечности и/или клинические признаки острой правожелудочковой недостаточности. Практически эта ситуация близка к кардиогенному шоку т.к. является результатом резкого падения минутного объема крови. Дифференциальный диагноз с инфарктом миокарда в таких случаях может быть затруднителен. В пользу массивной ТЭЛА будут говорить высокое давление в центральной вене при системной гипотонии, снижение парциального давления кислорода в крови.
Существенным для оценки вероятности ТЭЛА является наличие или отсутствие факторов риска эмбологенного тромбоза. Более того, установлено, что риск развития ТЭЛА увеличивается с возрастанием числа присутствующих факторов риска. Тем не менее ТЭЛА часто происходит у людей без каких-либо факторов риска. Индивидуальные клинические признаки и симптомы не очень полезны, так как они не являются ни чувствительными, ни специфичными. Рентген грудной клетки обычно выявляет патологические изменения, и наиболее часто получаемые данные - это дисковидный
ателектаз, плевральный выпот или высокое стояние одного из куполов диафрагмы. Однако эти данные не специфичны, поэтому рентген грудной клетки более информативен для исключения других причин одышки и болей в груди.
ТЭЛА обычно ассоциирована с гипоксемией, но более чем у 20% пациентов с ТЭЛА имеется нормальное парциальное давление кислорода в артериальной крови. Так как у большинства имеется также гипокапния, возможно, альвеолярно-артериальная разница по кислороду (DO 2) была бы более чувствительным критерием ТЭЛА, чем Р а О 2 , но клинические исследования показывают, что 15-20% пациентов с доказанной ТЭЛА имеют и этот показатель в пределах нормальных величин.

Сцинтиграфия легких
Сцинтиграфия легких играет ключевую роль в диагностике ТЭЛА. Причин для этого две: методика является неинвазивной и ее диагностические возможности подтверждены многочисленными клиническими исследованиями. Была установлена безопасность применения данной методики и описаны лишь несколько случаев аллергических реакций.
Применяют 2 сцинтиграфические методики: перфузионную и вентиляционную сцинтиграфию. Исследование проводится по крайней мере в 6 проекциях; наиболее часто используются передняя, задняя, левая боковая, левая передняя косая, правая боковая, правая передняя косая. Для оценки перфузии используется макроагрегаты альбумина, меченные 99т-Тс, которые вводятся пациентам внутривенно. В результате частицы накапливаются в капиллярном русле легких. В случае окклюзии легочных артерий, в периферическое капиллярное русло частицы не поступают, что создает впечатление «холодной зоны». Вентилляционная сцинтиграфия выполняется с помощью различных агентов: 81т-Криптон, аэрозоль 99т-технеций- диэтил-триамин-пентаациловой кислоты (ДТРА), 133-ксенон и 99т- технеций, связанный с частицами угля (технегаз).
Метод перфузионной сцинтиграфии дает возможность визуализировать сосудистое русло легких. При тромбоэмболии легочной артерии видны не окклюзированные сосуды, а дефекты перфузии дистальней места закупорки (рис. 8.4, см. на вклейке). Тромбоэмболия главных ветвей легочной артерии (5% случаев) выглядит, как полное отсутствие накопления изотопа над соответствующим легким. Частичная
окклюзия главной артерии и легочного ствола проявляется снижением перфузии на сцинтиграмме легких различной выраженности. При наличии обтекаемого эмбола возникает диффузное снижение активности в виде равномерного сужения легочного поля. Это объясняется снижением перфузионного давления дистальней эмбола, спазмом легочных артериол, высоким стоянием диафрагмы. Поражение сегментарных артерий выглядит, как треугольная «вырезка».

Чувствительность перфузионной сцинтиграфии легких очень высока. Показано четкое соответствие степени снижения показателей перфузии при радиологических и ангиографических исследованиях.
В то же время метод не является абсолютно специфичным. Он отражает снижение перфузии любого генеза. Последнее может наблюдаться и при других заболеваниях легких. Причиной ошибок могут стать пневмония, ателектаз ткани легкого, рак легкого, эмфизема легкого, пневмосклероз, кисты легких, гидроторакс, гипоплазия легочных сосудов, их артериит и т.д. Следовательно, несмотря на ее высокую специфичность, диагностика тромбоэмболии легочной артерии с помощью перфузионной сцинтиграфии легких возможна только в контексте клинической картины и при учете данных других методов исследования.
Так, особенно ценным в диагностическом смысле является выявление дефекта перфузии в легком в отсутствие в нем инфильтратов, выявленных при рентгенографии. Дефекты, выявленные при перфузионной сцинтиграфии и не совпадающие с выявляемыми на рентгенограммах затемнениями, также с высокой степенью достоверности можно связать с тромбоэмболией легочной артерии. Отсутствие дефектов перфузии на перфузионной сцинтиграмме легких практически полностью исключает диагноз ТЭЛА.
Для повышения специфичности радиоизотопной методики предлагается использовать вентиляционную сцинтиграфию. Так, например, при наличии неравномерности вентиляции при хроническом бронхите вследствие рефлекса Лиллиенстранда в местах бронхиальной обструкции снижается и кровоток. Следовательно, при локальной бронхиальной обструкции области снижения активности при перфузионной сцинтиграфии будут соответствовать зонам пониженной активности вентиляционной сцинтиграфии. При тромбоэмболии легочной артерии в большинстве своем вентиляционная сцинтиграфия патологии выявлять не должна, а на перфузионной имеются дефекты.

Отсутствие изменений на перфузионной сцинтиграмме легких практически исключает ТЭЛА.
Эхокардиография
Неинвазивный характер и высокая доступность метода эхокардиографии (ЭхоКГ) объясняют потребность в его использовании у больных с подозрением на ТЭЛА (рис. 8.5, см. на вклейке). ЭхоКГ может применяться для дифференциальной диагностики острой одышки, боли в грудной клетке, коллапса и многих других клинических ситуаций, при которых может быть заподозрена ТЭЛА. На основании данных ЭхоКГ могут появиться или усилиться предположения о наличии ТЭЛА, особенно, если имеется увеличение размера правого желудочка. На основании данных допплеровского исследования можно выявить повышенное давление в легочной артерии. Типичной эхокардиографической картиной при подтвержденной ТЭЛА является расширенный гипокинетичный правый желудочек, повышенное соотношение ПЖ/ЛЖ, возникающее из-за смещения межжелудочковой перегородки в полость ЛЖ, увеличение диаметра легочной артерии, снижение скорости потока крови в выносящем тракте ПЖ. Нижняя полая вена обычно расширена и не спадается на вдохе. Показано, что ценными признаками для диагноза ТЭЛА являются: отношение диаметра правого желудочка к левому оказалось больше 0,5, скорость регургитации - больше 2,5 м/с. Чувствительность метода - 93%, а специфичность - 81%.
Исследование концентрации Д-димера в плазме
Определение плазменного Д-димера - продукта деградации фибрина, который выходит в циркуляцию при воздействии на фибрин фибринолитической системы. При наличии ТЭЛА уровень Д-димера повышается. В то же время специфичность метода достаточно низка, поскольку деградация фибрина может происходить при многих состояниях. Однако определять этот показатель при подозрении на ТЭЛА или венозный тромбоз необходимо, поскольку нормальный уровень Д-димера позволяет исключить ТЭЛА у пациентов с сомнительными результатами других тестов.

Ангиография легочной артерии
Показания к проведению ангиографии варьируют в зависимости от данных, полученных с помощью неинвазивных методов, клинического статуса пациента и необходимости получить абсолютно достоверный диагноз. Повсеместно принято, что ангиография является методом выбора в случаях, если неинвазивные методы или неинформативны или недоступны. Другим показанием является тяжелое и/или быстро ухудшающееся состояние больного с неясным окончательно диагнозом ТЭЛА, когда проведение неинвазивных методик приведет к не нужной трате времени.
Диагностические критерии острой ТЭЛА были разработаны более 30 лет назад. Эти критерии были подтверждены серией больших исследований. Существуют прямые ангиографические признаки, такие как: полная обструкция сосуда (его ампутация с вогнутым краем столба контрастного вещества) или дефект наполнения (рис. 8.6). Косвенные признаки ТЭЛА: медленное течение контраста, региональная гипоперфузия и замедление или уменьшение венозного кровотока. Однако наличие косвенных ангиографических признаков в отсутствие прямых не позволяет поставить диагноз ТЭЛА.

Рис. 8.6. Ангиопульмонограмма больного с массивной ТЭЛА. Хорошо виден тромб в виде дефекта наполнения в правой главной ветви легочной артерии (указан стрелкой)
Спиральная компьютерная томография, электронно-лучевая компьютерная томография, магнитно-резонансная томография
В последние годы все большее развитие получают неинвазивные визуализационные методики, способные выявлять тромбы в легочной артерии вплоть до субсегментарного уровня. Точность методик, представленных в заглавии раздела, достигает таковой при ангиопульмонографии. Однако их применение ограничивается высокой стоимостью исследования. Предполагалось, что во многих зарубежных центрах сцинтиграфия легких и/или ангиография будет заменена спиральной компьютерной томографией (сКТ). Однако результаты крупномасштабных исследований не показали, что данный подход возможен в настоящее время, а часть исследований внесли некоторое разочарование. Большинство экспертов согласны с тем, что если диагноз поставлен с помощью сКТ, то лечение можно проводить без дальнейших тестов. Однако тактика при наличии негативных результатов сКТ до сих пор остается предметом споров. Точность сКТ явно выше при наличии тромбов в главных и долевых артериях и ниже при их субсегментарной локализации, и наличие нормальной сКТ полностью не исключает ТЭЛА в субсегментарном сосуде. Таким образом, необходимо большее количество данных для утверждения позиций сКТ в диагностике ТЭЛА.

ДИАГНОСТИКА ВЕНОЗНОГО ЭМБОЛООПАСНОГО
ТРОМБОЗА
Как уже сказано, большая часть тромбоэмболий легочной артерии происходят из мест венозного тромбоза проксимального отрезка венозной системы нижней конечности. В сомнительных случаях тромбоэмболии в субсегментарные ветви выявление эмбологенного тромбоза проксимальной части венозной системы нижней конечности будет свидетельствовать в пользу диагноза ТЭЛА, с другой стороны - даст возможности приступить к профилактике массивной ТЭЛА. В настоящее время известно, что профилактические мероприятия эмбологенного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии существенно снижает риск их развития. Одной из главных задач клинициста при диагностике тромбоэмболии легочной артерии является поиск источника эмболии.
Концепция эмбологенного тромбоза разработана заведуюшим кафедрой факультетской хирургии РГМУ В.С. Савельевым с сотрудниками. Ими было показано, что не каждый тромб в венозной системе конечностей может стать источником тромбоэмболии легочной артерии. Таким источником, скорее всего, явится флотирующий, плавающий тромб, имеющий только единственную точку фиксации в дистальном отделе. По секционным данным, в 63,8% случаев эмбологенные тромбы располагаются в илиокавальном сегменте, несколько реже (в 1,5 раза) - в подколенно-бедренном. В 25% случаев тромбы распространялись из подвздошных на нижние полые вены.
Клиника венозного тромбоза широко известна, однако симптоматика его может быть стерта или полностью отсутствовать - нет цианоза, отека конечности, боли по ходу сосудистого пучка, положительного симптома Хоманса. Часто клиника венозного тромбоза бывает минимальна: больные жалуются только на беспричинные боли в икроножных мышцах, небольшой отек ноги, который как правило пропускается при осмотре врачом-терапевтом.

ТЭЛА и тромбоз глубоких вен (ТГВ) являются различными клиническими проявлениями одного патологического процесса. Когда венография проводится у пациентов с ангиографически подтвержденной ТЭЛА, остаточный ТГВ обнаруживается у 70% пациентов. Таким образом, поиски резидуального ТГВ у пациентов с подозрением на ТЭЛА являются рациональными для выявления тромба в венах нижних конечностей и проведения антикоагулянтной терапии.
ТЭЛА и ТГВ - клинические проявления одного патологического процесса.
Дуплексное ультразвуковое сканирование в режиме реального времени позволяет визуализировать бедренные и икроножные вены. Ультрасонография в В-режиме лоцирует тромб в виде гиперэхогенного сигнала внутри сосуда. Однако эхосигналы от свежего тромба могут ничем не отличаться от эхосигналов крови, и, следовательно, в таком случае при ультразвуковом сканировании имеются только косвенные признаки тромбоза, а также снижение скорости кровотока, определяемое с помощью допплерографии. Определение «несдавливаемой» вены при ее компрессии датчиком является высокоспецифичным диагностическим критерием ТГВ. Напротив - повышенная эхоплотность сгустка может объясняться его ретракцией.
При сопоставлении с контрастными рентгенологическими методиками показано, что наибольшая точность в определении распространенности тромбоза отмечается при тромбозе бедренной вены (94,7% совпадений). При локализации верхней границы тромбоза в подвздошных венах точность снижалась до 90,9%. Наименьшим процент совпадения оказался при распространении тромбоза на нижнюю полую вену (68,7%). Это связано с трудностями визуализации нижней полой и подвздошной вены. Главным недостатком считается сложность метода, иногда невозможность выявления небольших флотирующих эмбологенных тромбов. Остается и некоторый субъективизм исследователя.

Ретроградная, илиокаваграфия - контраст вводится в нижнюю полую вену и подвздошные вены по катетеру, проведенному через притоки верхней полой вены. Следовательно, контраст заполняет нижние полые, подвздошные и бедренные вены ретроградно. Подобное контрастирование может быть выполнено в ходе ангиопульмонографии.
Ретроградная илиокаваграфия позволяет:
1) в 77% случаев выявить источник эмболий;
2) оценить вероятность рецидива;
3) определить тактику мер хирургической профилактики повторной эмболии;
4) судить о возможности канюляции нижней полой вены через одну из бедренных артерий.
Тактика диагноза
Часто больные с ТЭЛА поступают в стационар с неясным диагнозом или с подозрением на другое заболевание, чаще всего ТЭЛА принимают за инфаркт миокарда. Поэтому обычной схемой является применение электрокардиографии, а затем - обычной бесконтрастной рентгенографии. Эти методы дают возможность заподозрить легочную эмболию. Далее, если позволяет состояние, больному должна проводиться эхокардиография, перфузионная сцинтиграфия легких и допплерэхография венозной системы нижних конечностей, исследование Д-димера. Далее проводится ретроградная флебография. При сомнительных результатах этих методов проводится ангиопульмонография. При тяжелом состоянии больного или его прогрессивном ухудшении показана катетеризация легочной артерии и ангиопульмонография.
ЛЕЧЕНИЕ
Гемодинамическая и респираторная поддержка
Острая сердечная недостаточность является основной причиной смерти среди пациентов с острой массивной легочной эмболией. Главными причинами острой сердечной недостаточности являются уменьшение площади поперечного сечения сосудов малого круга кровообращения, а также ранее существовавшие заболевания сердца и легких. У пациентов с острой легочной эмболией острая сердечная недостаточность возникает в основном из-за ишемии правого желудочка и диастолической дисфункции левого желудочка, что в конечном счете приводит к левожелудочковой недостаточности и шоку.

Значительное число летальных исходов при массивной легочной эмболии приходится на первые часы проявления симптомов данного заболевания. Поэтому для пациентов с легочной эмболией и сердечной недостаточностью проведение первоначальной поддерживающей терапии могло бы играть большую роль. Установлено, что добутамин и дофамин могут применяться при лечении пациентов, страдающих ТЭЛА и имеющих низкое значение сердечного индекса и нормальное кровяное давление. Сосудосуживающие препараты могут применяться при лечении гипотензивных пациентов с легочной недостаточностью. Контролируемая кислородная терапия эффективна в отношении пациентов с легочной эмболией и гипоксемией. Нагрузка жидкостью не должна превышать 500 мл.
Тромболитическая терапия
Тромболизис стрептокиназой (1 500 000 ед в течение 2 часов) или урокиназой, рекомбинантным тканевым активатором плазминогена - 100 мг в течение 2 часов должен назначаться всем пациентам с массивной легочной эмболией. При субмассивной ТЭЛА тромболизис назначается больным с острой правожелудочковой недостаточностью и с высокой легочной гипертензией (более 50 мм рт.ст.). Такая ситуация обычно возникает у больных с предшествующей легочной или сердечной патологией. Эффективность тромболизиса оценивают по снижению давления в легочной артерии и положительной динамике показателей перфузионной сцинтиграфии легких и ЭхоКГ. После окончания тромболизиса проводят терапию антикоагулянтами.
При назначении тромболитической терапии руководствуются следующими правилами:
1) тромболитическая терапия показана пациентам с массивной легочной эмболией, сопровождающейся шоком и/или гипотензией,
2) большинство противопоказаний для тромболитической терапии при массивной легочной эмболии являются относительными,

3) проведение тромболитической терапии должно быть основано на объективных диагностических тестах,
4) вопрос об использовании тромболитической терапии у пациентов с немассивной легочной эмболией и гипокинезом правого желудочка остается спорным,
5) тромболитическую терапию не следует проводить пациентам, у которых нет перегрузки правого желудочка.
Абсолютных противопоказаний против проведения тромболитической терапии только 2: сильное внутреннее кровотечение или недавнее спонтанное внутричерепное кровотечение.
Относительными противопоказаниями являются:
1) срок менее 10 дней после большой операции, родов, биопсии органа или прокола (пункции) не сжимаемого сосуда;
2) срок менее 2 месяцев после инсульта;
3) менее 10 дней после желудочно-кишечного кровотечения;
4) менее 15 дней после тяжелой травмы;
5) менее 1 месяца после нейрохирургической или офтальмологической операции;
6) не контролируемая высокая артериальная гипертензия (систолическое давление выше 180 мм рт.ст., диастолическое - 110 мм рт.ст.;
7) недавняя кардиореспираторная реанимация;
8) количество тромбоцитов менее 100000/мм 3 , протромбиновый индекс менее 50%;
9) беременность;
10) инфекционный эндокардит;
11) диабетическая ретинопатия, геморрагическая форма.
Тромболитики показаны больным с массивной ТЭЛА, которая сопровождается шоком, гипотензией и другими симптомами острой сердечной недостаточности.
Терапия антикоагулянтами
При субмассивной тромбоэмболии или тромбоэмболии ветвей легочной артерии в отделении интенсивной терапии начинают лечение гепарином вместе с препаратами, улучшающими реологию крови (аспирин, никотиновая кислота, реополиглюкин, трентал, курантил). Внутривенно вводят 5000 ед, затем продолжают внутривенное введение со скоростью 1200-1400 ед/час. с помощью инфузомата. При этом следует помнить, что разводить гепарин следует физиологическим раствором, а не глюкозой, т.к. последняя имеет низкий рН и денатурирует гепарин. Непрерывную инфузию проводят таким образом, чтобы частичное время активации тромбопластина (АЧТВ) или тромбиновое время удлинилось в 1,5-2 раза (т.е. 25 000-40 000 ед гепарина/сут) обычно в течение 6-7 суток. Затем при улучшении состояния и перфузионной сцинтиграфии легких переходят на дробное внутривенное введение гепарина. Возможно использование низкомолекулярных форм гепарина (эноксапарин - клексан и т.д.) Всего в таких случаях гепаринотерапия продолжается около 10-14 дней. Перед отменой гепарина больному назначаются антикоагулянты непрямого действия в такой дозировке, чтобы индекс протромбина снижался до 40-30%. Непрямые антикоагулянты больной должен получать в течение 3-6 месяцев, МНО при этом должно достигать уровня 2-2,5.

При введении гепарина необходимо осуществлять непрерывный подсчет тромбоцитов, поскольку случаи тромбоцитопении, хотя и редки, но смертельно опасны.
Если легочная эмболия развивается после операции, то терапию гепарином не следует начинать до тех пор, пока не прошло 12-24 ч после основной операции. Лечение можно отложить даже на больший срок, если в зоне операции имеются признаки кровотечения.
При лечении субмассивной ТЭЛА и эмболии ветвей легочной артерии применяется гепарин и оральные антикоагулянты.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение включает эмболэктомию в условиях временной окклюзии полых вен, эмболэктомию в условиях искусственного кровообращения, эмболэктомию через одну из главных легочных артерий. Все эти виды операций проводятся в условиях кардиохирургического или торакального отделения.
ПРОФИЛАКТИКА ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЗА И ТЭЛА
В сентябре 2000 года состоялся IX Всероссийский съезд хирургов, на котором ведущими ангиохирургами России был принят проект российского консенсуса: «Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений». В нем указывается, что 25% венозных тромбозов (ТГВ) и ТЭЛА непосредственно связаны с хирургическими вмешательствами. Причем в ряде случаев эти осложнения развиваются после выписки из стационара.
Представлены относительные степени риска этих состояний при различных хирургических вмешательствах. Показано, что риск ТГВ и последующей ТЭЛА при открытой менискэктомии равен 20-25%, а при протезировании тазобедренного сустава составляет 60-65%. Между этими крайними значениями находятся в порядке возрастания бедренно-подколенное шунтирование, нейрохирургические операции, торакальная хирургия (кроме вмешательств на сердце), трансплантация почки, гинекологические вмешательства, общая абдоминальная хирургия, чреспузырная аденомектомия, остеосинтез бедра, протезирование коленного сустава, ампутация бедра. Факторами риска ТГВ и ТЭЛА названы: наличие этих состояний в анамнезе, варикозные вены, онкологические заболевания, характер и длительность хирургической операции и послеоперационные осложнения, общая анестезия, возраст старше 40 лет, ожирение, дегидратация и эритроцитоз, инфекция (сепсис), лечен.
Руководство по кардиологии: Учебное пособие в 3 т. / Под ред. Г.И. Сторожакова, А.А. Горбаченкова. - М.

ТЭЛА мелких ветвей со стабильной гемодинамикой (и с последующим развитием инфаркт-пневмонии) может проявляться самой разной симптоматикой. Поэтому ТЭЛА и является одним из наиболее трудных для распознавания диагнозов. Обычно при ТЭЛА в анамнезе имеются указания на:

предшествующие операции (особенно ортопедические и онкологические),
иммобилизацию или длительный постельный режим,
тромбофлебит глубоких вен голеней,
ожирение,
лечение эстрогенами или предшествующие эпизоды ТЭЛА мелких ветвей.

Около 90 % ТЭЛА возникает из вен малого таза и вследствие тромбоза глубоких вен голеней .

ТЭЛА начинается внезапно :

появляются сильная боль в грудной клетке (у половины больных), иногда как при инфаркте миокарда (обусловленная раздражением плевры, прилегающей к пораженному участку);
чувство страха (у 60 % больных);
одышка (у 80 %), иногда удушье без связи с физической нагрузкой;
кашель (у 60 %) и кровохарканье (у 1/3 больных).

Цианоз, тахипноэ и тахикардию (более 100 в минуту) отмечают соответственно у 20 %, 80 и 40 % больных. По мере развития периинфарктной пневмонии появляются лихорадка (более 37,8° С у 40 % больных) и умеренный лейкоцитоз. Могут наблюдаться абдоминальный синдром (вследствие развития диафрагмального плеврита) и нарушение сознания у больных пожилого возраста, «прикованных» к кровати (в 15 % случаев).

Физикальные данные неспецифичны, у большинства больных выявляют притупление легочного звука, ослабленное везикулярное дыхание; много сухих и небольшое количество влажных хрипов, реже - шум трения плевры. ТЭЛА может привести к развитию острого легочного сердца . В случае обширной эмболии можно определить пульсацию правого желудочка в 3-4-м межреберье у правого края грудины, акцент 2-го тона над легочной артерией, диастолический шум Грехема Стилла. ЭКГ проявления острого легочного сердца обнаруживаются редко и только при развитии выраженной легочной гипертензии (ЛГ): отклонение электрической оси сердца вправо, снижение зубца S 1 , появление зубца Q III (S 1 - Q 3) и отрицательных зубцов Т в отведениях V 1,2,3 . Нередко ЭКГ при ТЭЛА не изменяется.

Чаще всего рентгенологические данные у больного ТЭЛА оказываются нормальными. Но этот метод помогает диагностике, если определяются треугольное затемнение (или клиновидная тень) с острым концом к корню легкого или высокое стояние диафрагмы на стороне поражения. Менее информативными являются уменьшение одного из сегментов (чаще заднебазального), выбухание конуса легочной артерии, односторонний плевральный выпот (редко). Резко повышают точность диагностики ТЭЛА вентиляционно-перфузионное сканирование легких (обнаруживаются участки ишемии - «холодные» зоны) и ангиопульмонография.

Эозинофильное поражение легких возникает, как правило, без видимых причин и может быть первичным или вторичным (например, на фоне узелкового периартериита). В большинстве случаев обнаруживается высокая эозинофилия крови и мокроты.

===================================

Печать

Также интересно:

Гадание на цветке ромашки: любит, не любит?

Как правильно читать псалтирь

Гуляш с подливкой: рецепт из мяса говядины

Рекомендуем почитать:

2024-05-04 05:19:17

Джада пинкетт-смит раскритиковала фильм о тупаке шакуре за ложное толкование ее отношений с рэпером

2024-05-03 05:06:45

Развитие национального самосознания у детей дошкольного возраста развитие национального самосознания у детей дошкольного возраста

2024-05-02 04:56:06

Александр соколов - мифы об эволюции человека

В продолжение темы:

Стресс

Названия цветов на английском для детей

Каждый охотник желает знать, где сидит фазан. А каждый охотник за знаниями хочет знать все цвета и оттенки на английском языке , чтобы описывать природные красоты,...

Новые статьи